腎臟移植病人之慢性併發症

腎臟移植病人之慢性併發症
台中榮總  腎臟科主任 徐國雄

隨著現代醫療之進步，尤其是各種抗排斥藥物之發明，腎臟移植之成功率已大幅提高。移植超過十年的腎友比比皆是。然而，就在此時某些慢性併發症可能悄悄來襲，腎友們不能不注意並提早防患未然。

一、心臟血管疾病

腎臟病常常會合併高血壓，這是眾所皆知的事。奇怪的是腎臟移植後，高血壓的發生率竟比洗腎患者還要高。一般而言，洗腎病人平均約有三分之一需要服用降血壓藥物。然而腎移植病人中高達七成甚至有報告達九成患者合併有高血壓。既然腎功能已恢復正常，為什麼反而容易高血壓呢？其可能的原因有下列幾種：

（一）環孢靈及類固醇的副作用
（二）排斥
（三）腎動脈狹窄
（四）高血脂症
（五）復發性腎病
（六）舊腎之殘餘作用等等。


高血壓號稱是無聲無息的殺手，如果沒有好好控制可能導致中風、心臟衰竭、心肌梗塞、腎臟衰竭等嚴重的後果。國外的統計顯示心臟血管疾病是長期之腎移植病人的頭號殺手，其中尤以合併有糖尿病之腎移植病人更是如此。因此不可不慎。高血壓常與腎衰竭互為因果。慢性排斥之病人如果血壓控制不良，將使腎功能衰退得更快。要預防高血壓先決條件就是要有一個功能正常的腎臟。其次，如果有腎動脈狹窄必須加以解決。至於舊腎之殘餘作用只好使用降壓藥物來控制，切除兩側舊腎是萬不得已的作法。目前已有許多長效型的降血壓藥物上市，每天只要服用1至2次十分方便。其他非藥物之方法，包括多運動、減肥、多吃青菜水果、戒煙等等，都是可行之方法。

二、惡性腫瘤

由於移植病人須長期使用抗排斥藥物，因此無形中削弱人體的免疫能力，一旦有惡性細胞產生，無法循正常之免疫系統加以發現並摧毀之，日久即形成腫瘤。在西方國家移植病人之惡性腫瘤以皮膚癌及淋巴瘤為主。在台灣則以肝癌、泌尿系統癌症及淋巴瘤較常見，此種差異原因不明。可能與台灣盛行肝炎及台灣人喜歡吃草藥有關。其發生率約百分之四至八，遠大於一般人。因此成為長期腎移植病人最大隱憂。

肝癌之發生常與B或C型肝炎有關，但也可能發生於從未有肝炎之病人。由於初期多半沒有症狀，因此建議病人至少每隔半年就應該作一次腹部超音波，每隔三個月作一次肝功能檢查。泌尿系統腫瘤常以肉眼可見之血尿表現出來，但也可能只有顯微鏡性血尿而病人渾然不覺有任何異狀。我們建議移植病人至少每三個月需作一次尿液常規檢查。

如果有顯微血尿，則應加作尿液細胞學檢查，且需連續多作幾次，以增加其診斷率。最好是能作膀胱鏡檢查以進一步排除癌症之可能。如果是肉眼可見之血尿則一定要作膀胱鏡檢查，且需嚴密追蹤。其實，腎移植病人尿液中有少許紅血球是很常見的事。這些很輕微的血尿可以來自舊腎臟或輕微之膀胱炎或攝護腺疾病，也可能是在新腎產生復發性腎炎或新生性腎炎。但是惡性腫瘤應列為首先必須懷疑的對象。

淋巴瘤之發生常與過量使用免疫抑制劑及病毒性感染有關，這都是莫可奈何的狀況，也很難加以避免，因為每一個人所需之免疫抑制劑不同，事實上很難拿捏。與病毒感染有關的另一種惡性腫瘤為婦女之生殖系統癌症。我們建議女性病患至少每年應作一次子宮頸抹片，以便早期診斷。至於皮膚癌在台灣雖不多見，但仍須注意。尤其是因工作需要長期曝曬於烈日之下的腎友更不可不慎。

另外愛滋病患常見的卡波西氏肉瘤也常在移植病人發生。其初期之表現也是皮膚不正常之腫塊。總之，移植病人也是好發癌症之危險群，因此必須具備各種防癌之基本常識，保持正常生活，避免吃一些不必要的藥，隨時檢視身體有無任何異狀，定期與醫師配合作一些篩檢，以便早期診斷提早治療。

三、慢性移植性腎病變

常有一些腎臟移植病友在歷經數年的太平日子後，逐漸出現蛋白尿、高血壓、腎功能緩慢減退等症狀。肌酐酸之上升雖小（可能每年上升0.1或0.2），但卻只漲不跌。而且醫師想盡辦法還是無效。就如同慢性腎臟病一樣，最後還是進入尿毒的階段。這種狀況多半是由慢性排斥所引起，但亦有其他因素，如復發性或新生性的腎小球疾病，環孢靈或普樂可復之腎毒性，腎血管疾病、濾過性病毒感染等等。通常需要作腎臟切片才能確定診斷。如果是慢性排斥，就如同慢性腎臟病一樣，是沒有什麼特效藥的。但是如果好好控制血壓、控制血脂肪，避免使用過量之環孢靈及其他可能傷害腎臟的藥，則通常可以延緩其衰退之速度。如果切片證實是環孢靈或普樂可復之腎毒性，則當把藥量降低後，常可看到腎功能明顯之改善。

對於復發性之腎炎或新生性之腎炎通常也沒有什麼特效藥，因為腎炎之治療所使用之藥物即腎友們所使用之抗排斥藥物。所幸，並非每一種復發或新生之腎炎都會造成腎衰竭。

總之，慢性移植腎病變並非指某一種特殊之疾病，而是泛指移植腎功能緩慢衰退之狀況。為了釐清病因一定要作腎切片。腎切片之安全性極高，不會影響腎功能，卻對病情之瞭解有相當的助益。

如果醫師試過各種辦法仍無法遏止腎功能之衰退，則腎友應有心理準備來面對重新開始洗腎或進行第二次之腎移植。值得注意的是，當腎功能壞到無以復加之時，不可勉強使用更強之抗排斥藥物，以免危及身體之健康。

正是所謂「拿得起，放得下」，「留得青山在，不怕沒柴燒」。也不要怨天尤人，因為據統計，十年之腎臟存活率約僅四成至五成。腎臟用久了，難免會「衰老」，何況是一個腎臟當兩個用！目前已接受第二次腎移植之腎友比比皆是，大部分也都能有不錯之腎功能。

總之，腎臟移植病人面對這些可能發生之慢性併發症，需有長期抗戰之心理準備。固然不需「惶惶不可終日」，整天提心吊膽的，但也不可全無戒心，以為換了腎就是天下太平，一勞永逸。