換腎(腎移植)後併發症

換腎(腎移植)後併發症

作者：天津市西青醫院 王兆翠

來源： CHKD期刊全文庫《哈爾濱醫藥》2007年第6期

中國醫院數字圖書館

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近年來，腎移植已成為治療終末期腎功能衰竭最有效的方法之一，但由於術後應用環孢素A ，糖皮質激素等免疫抑制劑以及移植病人本身的特殊體質，腎移植後的各種併發症已成為移植腎失功和病人死亡的重要原因。其中感染、高血脂、高血壓、糖尿病是腎移植後最常見的併發症。

  

現將護理進展綜述如下：

    1. 移植後感染

    腎移植患者因術後常規大量使用免疫抑制劑，致免疫功能低下，移植後非常容易併發細菌、真菌和病毒感染，其中巨細胞病毒感染是最嚴重的併發症之一，其發病率高達20 %～70 %，可導致移植失敗危及患者生命。

    1. 1 飲食護理。患者經治療後腹瀉次數減少(1 - 2 次/ 天)排糊狀便或軟便，病情穩定，體溫正常時，可鼓勵患者進食高熱量流質，注意飲食衛生食物需新鮮，現做現吃，進食前加熱，避免進食生冷食物，腹瀉停止後可逐漸過度到普食。

    1. 2 免疫抑制劑停用或減量的病情觀察。嚴重的巨細胞病毒感染可導致白細胞明顯下降，此時應減少驍悉的用量，當白細胞< 2. 0 ×10*9 / L 或中性粒細胞絕對計數< 1. 0 ×10*9 / L時則停用驍悉停藥過程中應嚴密監測腎功能及免疫因數IL - 2. IL - 6 的變化，每天檢查移植腎區有無脹痛、壓痛，監測體溫、血壓、體重，準確記錄24h 出入量。

    1. 3 大劑量丙種球蛋白輸注的護理：大劑量丙種球蛋白輸注是一種有效的支持治療手段，丙種球蛋白含有高效價的抗多種病毒的抗體，可增補抗致敏病毒和細菌的抗體，減少病毒數量，縮短病程和降低病變嚴重程度，通過啟動補體系統而中和抗原、凝集微生物，還可增強吞噬細胞功能。丙種球蛋白是血液製品，價格昂貴、容易被污染，需嚴格無菌操作，單獨輸注禁止和其他藥物混合，輸注過程中應加強巡視，注意患者有無畏寒、發熱、皮疹、腹痛、噁心、嘔吐症狀，一旦發生過敏反應要先停止輸注，同時應用地塞米松、非那根等抗過敏藥。對有過敏體質的患者在輸注前加用地塞米松等抗過敏藥物。

    1. 4 健康教育：由於巨細胞病毒感染的症狀與排斥反應的症狀部分相似，患者心理負擔重，擔心移植不成功，治療費用增加。因此應詳細為患者講解巨細胞病毒感染的相關知識，強調更昔洛韋治療此病的良好效果，幫助患者消除恐懼心理樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療，及時向患者回饋好轉的相關檢查結果，增強患者的自我護理意識和能力，形成主動護理和主動參與相結合的護理工作模式，保證健康教育的有效性，保證治療護理的順利進行。

    2 移植後高血脂症

    高脂血症在腎移植後病人中很普遍，在引起腎移植受者發生高脂血症中使用抗排斥反應藥物最受關注。腎上腺皮質激素引起高脂血症的機制可能是通過啟動乙醯輔酶A 羧化酶，促進肝臟合成VLDL ，下調LDL 受體， 從而使血漿VLDL 、LDL 、TC、TG水準升高， HDL 水準降低。CsA 可增加血漿膽固醇尤其是LDL $ C 的水準，促進脂質的氧化修飾作用。其他因素如基因易感性、飲食、蛋白尿、低鎂血症及腎功能減退等也可引起高脂血症，肥胖與高脂血症的發生也有一定關係。

    2. 1 指導飲食。我們應當指導病人在去除病因、藥物治療的同時， 養成良好的飲食習慣。血脂控制在膽固醇5. 2mmol/ L 範圍內，主要以飲食來調節，飲食以清淡為主，多吃新鮮蔬菜、瓜類和粗糧，少吃油膩及脂類含量高的食物。膽固醇的攝入量應控制在300 mg/ d 以內，脂肪酸的攝入量不超過總熱量30 %。還必須飲食有節，勿過飽、過鹹，甜食也應當少吃。但一般認為飲食治療的效果並不理想，多數患者仍需藥物干預。

    2. 2 指導合理應用免疫抑制劑及降脂藥物治療。由於免疫抑制劑是引起高脂血症的重要原因，合理使用免疫抑制劑是防治高脂血症的重要措施。纖維酸衍生物主要應用于血漿甘油三酯特別高的患者，抗氧化劑只用於不能耐受其他降膽固醇藥物者。已用上述藥物時應考慮到與免疫抑制藥物之間的相互作用。

    2. 3 健康教育。對高脂血症的患者應注意藥物、飲食、鍛煉相結合的方針。治療高脂血症的同時，減少誘發高血脂的誘因。鍛煉使循環系統功能和調節血脂代謝有著重要的作用，是對高血脂康復的一項積極措施。對於血脂不太高的人，各種活動可以不受限制，但對於有器官受累者，特別是心臟供血不足而症狀明顯者應控制活動，經接受藥物治療，病情好轉後再逐漸增加活動量，以防不測。

    3 移植後高血壓

    高血壓是腎移植的一個常見併發症，據報導，高血壓在移植受者中的發並率約為50 %。高血壓是心血管疾病和移植物存活的一個重要危險因素，雖然移植後高血壓由多種因素引起，但環孢素是很常見的重要原因，它能增加交感神經興奮性、引起腎血管收縮以及水鈉瀦留。

    3. 1 　控制飲食：對使用環孢素並有高血壓的患者應控制飲食中鹽的攝入，攝入食鹽量為2 - 3g/ d ，同時，要注意成品食物中的含鹽量及佐料中的含鹽量。對於肥胖的高血壓病人減輕體重是必要的，因為血壓和體重密切相關，減少飲酒量，減少飲食中的脂肪含量，當非藥物療法不能控制血壓時應考慮使用藥物。

    3. 2 　指導用藥：藥物治療對於絕大多數移植後高血壓患者是適合的。鈣離子通道阻滯劑被認為是移植後高血壓的首選藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑是第二首選的一線藥物，這些藥物通常是安全的，有效的，患者有較好的耐受力。

    3. 3 　健康教育：使病人完全瞭解腎移植術後發生高血壓的原因，以及血壓控制不良給移植腎長期存活帶來的負面影響，對已明確高血壓病因的病人，要向其講清楚所採取的治療措施是什麼，要達到的目的和副作用，對於尚未明確病因的也應向病人公開有關資訊。向病人宣傳如何正確測量血壓、體重，出院後的自我護理以及建立詳細的家庭治療登記冊，登記內容包括血壓、飲食、活動和體重，要求測血壓1 次/天及每2 周測體重1 次，對於需要限制水攝入的病人應協助他們制定每日攝入水的計畫。

    4 移植後糖尿病

    腎移植術後機體糖代謝紊亂是一種普遍現象。主要是由於免疫抑制劑的應用，其中皮質類固醇是首要原因。另外研究發現，CsA 對腎移植後糖代謝也有一定影響。腎移植後糖尿病的診斷並不難，其診斷對於其重視程度成正比。因此要勤觀察，及早發現病情變化，為早期診斷提供依據，特別是腎移植後1～4 d ，此類病人多尿、煩渴等症狀易被移植後早期諸多客觀表像所掩蓋。因此，要特別注意病人的多飲、多尿、煩渴症狀，注意尿液性質的改變，準確記錄病人的24 h 出入量。

    4. 1 飲食控制：腎移植術後患者在腎功能正常的情況下沒有飲食限制，然而併發糖尿病的患者則主要通過飲食來控制體重，以控制血糖升高。腎上腺皮質激素治療的病人普遍存在饑餓感、食欲增強。無節制的飲食，特別是攝入大量碳水化合物對控制血糖不利。因此患者應少進主食，3 餐/ d ，每餐只能用主食100 g ，宜多食用植物蛋白、蔬菜及瘦肉。對經適當飲食控制血糖仍高於正常者，要加服降血糖藥物，血糖明顯升高者可加用胰島素並適當減少激素用量。加強病房管理、基礎護理，防止感染。腎移植患者術後使用大量免疫抑制劑，使機體抵抗力下降，而糖尿病患者傷口癒合能力較低，更易併發感染。因此，護士要注意病房環境整齊，防止肺部感染。加強基礎護理，如會陰清潔，防止泌尿系感染，加強傷口的觀察，及時更換敷料。

    4. 2 健康教育：腎移植術後併發糖尿病使病程延長，患者出現乏力等不適症狀，會產生不同程度的焦慮，因此要加強心理護理，同時對患者施行正確的健康指導，以取得配合。向患者解釋按時、按量服用抗免疫藥物的重要性，不要隨意增加皮質激素藥物，避免引起糖代謝紊亂。通過健康宣教使患者減輕心理負擔，配合醫護人員工作，儘快痊癒。指導到患者自我監測血糖、尿糖。指導患者通過控制飲食、加強鍛煉、控制體重，以減少糖尿病發生。許多病人會誤認為腎移植就解決了尿毒癥的所有問題，而無副作用，護士有責任向病人說明腎移植並不是十全十美的腎臟替代治療，每個病人也許都要面對腎移植的副作用，它有可能失敗而依賴透析生存，要允許病人發洩其挫敗感和焦慮情緒，這些都是每個人面對挫折的正常反應，許多病人通過發洩不良情緒，從而接受挫折，積極配合治療。