由腎臟病談洗腎與換腎

由腎臟病談洗腎與換腎
宋俊明
http://www.ncku.edu.tw/~surgery/pochang/step/chap%204-02.htm

一

在門診或急診處，當醫師告知病人「您的腎臟已有相當大的損壞，目前必需洗腎治療才能維持生命及生活品質」時，病人的反應是「怎麼可能？我一向身體相當好，從不生病的。」但很遺憾，國內許多尿毒症病人的典型病程便是如此。當被宣告為尿毒症患者時，便猶如晴天霹靂，無法接受。

腎臟病早期常沒有明顯症狀。

事實上，在現代醫學領域中，腎臟病病仍是相當難纏。其原因有：

一、腎病的處理著重早期治療，若已導致腎臟萎縮，則無論何種治療都無法治癒；

二、腎病早期症狀並不明顯，常被忽略而錯失治療機會。那麼，一般民眾如何得知是否罹患腎病呢？我們建議應時常注意及增進醫療保健常識，若身體有任何異常，則需與醫師討論及進一步檢查。另外，建議至少每三年應做尿液及血液腎功能篩檢。

注意泌尿道疾病六大警告象徵。

腎病首重早期診斷及治療，早期雖無明顯病兆，但卻有其警告象徵。美國腎臟基金會曾發表泌尿疾病的六大警告象徵：

(一) 蛋白尿(泡沫尿)；
(二) 血尿；
(三) 水腫；
(四) 小便疼痛；
(五) 腰痛；
(六) 多尿或少尿。

值得一提的是，許多人覺得少尿才是腎病，其實多尿也可能是一種病徵。當有些徵兆出現時，就必須找腎臟科專科醫師，詳細檢查。

切片診斷，早期治療。

完整的檢查與診斷是治療的基礎。當檢查確有嚴重腎病時，常須施行腎臟切片來確定為何種病因及選擇最適當的治療方式。腎臟切片並不會使腎功能惡化，而在接受切片後，因為對其病因有進一步了解後，才可以使治療更有效。切片的危險性亦相當低，成大醫院十年來所施行的腎臟切片，無任何病例因腎臟切片而死亡。病人接受切片確定診斷後，則會接受各種不同方式類固醇或免疫藥物治療。部份患者會完全痊癒，但若對治療反應不佳者，則仍然會惡化至腎萎縮及尿毒症。

中草藥無效反而有害，勿嚐試！

許多腎病患者服用中草藥，就如同溺水之人，即使一根稻草也要抓。中草藥對腎病，即使像中國大陸或日本已深入研究中草藥之地，仍然束手無策。腎臟是排除水分之器官，許多藥物在腎臟都會被濃縮。腎臟病人，最好不要輕易嚐試中草藥，因為根據我們臨床經驗的顯示不只無效而且有害。以目前醫療技術而言，縱已達腎萎縮階段，仍可用血管升壓素轉化酵素抑制劑來延緩腎功能惡化速度，而中草藥目前無科學證據顯示有任何療效。在我們的病人中，幾乎百分之百都曾經有過服用草藥的經驗，結果呢？其實會好的病人本來就可能在類固醇及免疫藥物治療後會改善，不容易好的，可能因部份中草藥而更惡化。

洗腎、腹膜透析、換腎那一種好？

當腎功能損害嚴重，身體新陳代謝廢物無法由尿中排出，而導致症狀(如噁心、意識障礙、呼吸困難…等)，便是到達尿毒症的階段了。此時便需要進行「腎替代療法」來除體內尿毒素，包括洗腎、腹膜透析(洗肚子)、換腎三種。此三種方式哪個好呢？這是在臨床上常被問到的問題。其實這三種方式都是可以延長尿毒病患生命的好方法，但各有其優劣點。沒有一種方式是完美的，任何一種方式只要可以使病友正常生活，都是最好的生活方法。換腎病患的生活品質的確較洗腎或腹膜透析患者為佳，恢復工作機會較高，女性生育能力之回復亦較好。若無禁忌症，腎移植應為尿毒患者的最佳選擇。唯換腎前應好好接受評估，否則冒然嚐試，失敗機會大增。

二

腎臟俗稱〝腰子〞，它主要的功能在於排除體內代謝廢物。當腎臟功能因疾病損害而極度惡化時，體內代謝廢物(亦稱尿毒素)匯聚體內，而引起症狀(如噁心、貧血、呼吸困難、意識喪失…等)時，便稱為〝尿毒症〞。一旦產生尿毒症，就必須借助「腎替代療法」才能延績生命。

血液透析(洗腎)是尿毒症主要療法。

〝洗腎〞並非將腎臟用水洗一洗，應該稱〝洗血〞較恰當。它是將血液導出至洗腎機器，經由一層半透膜和乾淨洗腎水(透析藥水)接觸，血中尿毒素便擴散至洗腎水中，藉著洗腎水流動達到排除尿毒素的目的。洗腎療法在六十年前便研究成功，經不斷地改良，近年來有長足的進步，而成為既安全而又有效率的治療方式。目前，洗腎治療每週三次，每次須費時四小時。許多醫學研究已證實，每週十二小時洗腎治療，為維持尿毒症病患生命的「基本消費額」。若治療時間減低，則併發症及死亡率大增。若能和醫師好好配合，樂觀接受洗腎治療，存活二十年，甚至三十年以上，並非難事。不過洗腎亦有其缺點：須有好的　管：血管原本不佳者，常為此傷透腦筋；須在醫院治療：治療時間長且往返費時；糖尿病及心臟血管機能不佳者，容易血壓下降而極為不舒服；須使用抗凝劑而容易出血；使用人工半透膜和洗腎藥水流速快引起治療中常有不舒服現象。

腹膜透析(洗肚子)方便且血壓穩定。

腹膜透析(洗肚子)，就是將一條矽質導管以手術方式放入病人的肚子(腹膜腔)內，再將透析藥水經由導管灌入腹膜腔內，利用肚子內的「腹膜」當「半透膜」，將體內尿毒素以擴散作用移入透析藥水中，再經導管將這些「髒」的透析藥水引流出肚子外丟棄。目前最常採用的腹膜透析方式為「連續性可攜帶式腹膜透析」，簡稱為CAPD。其作法為，早上起床後將前一夜存留於肚子內髒的透析藥水引流至體外丟棄，再將二公升乾淨透析藥水經導管灌入腹腔中，便可輕鬆外出工作活動。在中午、下午及晚上睡前各重複一次更換透析藥水方步驟，每天更換四次。若個人腹膜功能較差，則可增加一次換液。由於腹膜透析乃自行操作，故較具方便性與彈性，病患不必到醫院接受治療(僅須每月回診一次)，較不影響病患生活規劃。腹膜透析亦為一種較溫和的治療方法，不會有血壓極劇變動，不需要　管，亦不須使用抗凝劑。事實上，許多洗腎治療的缺點，在腹膜透析中都可克服。但腹膜透析亦有其缺點：接受過腹部手術者，易有腹膜粘連，不適合做腹膜透析；若操作不慎，易導致腹膜炎；．容易導致肥胖及高血脂症；無法自我照顧之病患，會造成別人極大負擔。

由以上討論可知洗腎和腹膜透析各有其優點及缺點，對於病人而言，只存在適合與不適合的問題，而沒有好壞之分。依筆者多年觀察，兩種方式都不錯。而通常在接受治療後仍無法恢復健康者，常會自暴自棄，怨天尤人，而無法好好與醫護人員配合者。洗腎的生活的確不是很好捱，但若有一個樂觀的心，以現代的醫療能力，仍可使每一位尿毒症病人，再度拿起人生彩筆，揮灑出另一片天空。

三

在換肝、換心、換肺的移植手術中是將病人身體有病變的肝、心、肺先取走，在那個位置再植入一個健康的肝、心、肺。尿毒症病人的腎臟除了有很厲害的感染或腎血管性高血壓而必需切除，否則我們所謂換腎並不去動到背側原來的腰子，只是將健康的腎臟植入在身體左側或右側的髖骨窩。所以一般而言，換腎的病人都是變成有三枚腎臟在身體內。

因為一個人有兩枚腎臟，所以給病人一枚腎臟，自己留一枚也足夠身體需要。文獻上指出這種健康的捐腎人追蹤三十年也和一般人沒有差異。所以換腎手術中，腎臟的來源可由健康人做活體捐贈。世界各國也都有法律禁止經由金錢買賣來進行換腎手術。因此國內規定活體健康人彼此的換腎手術須於三等親親人或夫妻間才可進行。夫妻的條件必需結婚滿三年或至少有一個小孩才可，不能今天辦完結婚登記，明天就進行手術，那可能假結婚、真買賣。

國內一直在推動的器捐傳真愛，主要是希望萬一我們不幸發生了意外而腦死，我們身體有用的器官可以提供出來拯救那些肝、心、肺、腎等器官衰竭的病人。國內登記要換腎的病人至少五千人以上。可是最近器官捐贈的病人一直沒有成長。筆者自己二十年來的心路歷程以為除了政府能警覺器官捐贈移植是很重要的公共衛生政策而全力支持推動，否則這領域的成長一定會有瓶頸。器官捐贈是團隊工作，而且必須要有理念來自我支持。每個步驟都是耗時耗力，靠大家合作才得以達到目標。成大醫院移植小組的作業步驟列有四十八項必須要確實執行，才能順利完成器官捐贈。我們也很驕傲由於大家的努力，醫院主管的支持，器官捐贈移植在成大醫院茁壯中，也為南台灣病患提供移植醫療的機會，成為國內重要移植重鎮。

尿毒症病人登記換腎必須到有資格執行手術的醫院去安排一些術前檢查來建檔。目前我們都會將病人的資料輸入中華民國移植醫學學會的主電腦。萬一在甲醫院有人捐贈器官，他的組織符合抗原(HLA)與成大醫院某A病人完全相同，甲醫院可以請我們通知這位A病人去甲醫院進行移植手術或者把那枚腎臟送到成大醫院，為這位A病人進行移植手術。然而事實上，因為各個醫院等待換腎的人太多，所以這種得到別醫院提供腎臟的機會不大。我們目前器官分享的機會最多是指將腎以外的心、肝、肺不要浪費，提供給有能力執行手術的醫院，來拯救心、肝、肺衰竭的病人。

換腎後必須每天服用抗排斥藥物。雖然不方便，然而我們的病人配合度很高，不會因為麻煩不服用而失去好不容易得到的移植腎臟。目前抗排斥藥物的藥效相當進步，使得一些不必要的感染機會減少很多，做到真正生命改造的再生。1999年12月2日世界最著名新英格蘭醫學雜誌中的一篇研究報告指出：在分析美國252,358位尿毒症病人的資料中，其中46,764人(大約1/5)有登記要換腎，23,275人接受了腎臟移植的手術。他們評估隨著時間的長短，病人死亡的風險及有存活的機會如何？那些具有條件登記換腎而沒有機會換腎的洗腎病人，每年死亡率100人中有6.3人。條件不適合登記換腎的洗腎病人每年死亡率100人有16.1人。至於有機會得到換腎的移植病人則100人只有3.8人，腎移植病人的死亡風險也比洗腎病人少了百分之68。在他們的研究中也依據不同年齡、性別、種族、尿毒症的原因加以比較，綜合而言，20歲到39歲接受移植的病人，他們的存活率可到31年。而同樣年齡的洗腎病人存活率只有14年；年老的病人60歲到74歲接受移植的存活率有10年，仍然比同樣年齡的洗腎病人大約6年的存活率還高。

事實上換腎和洗腎是相輔相成，即使目前各種移植醫療技術不斷的在進步，科學數據也顯示換腎後病人的存活率比洗腎病人好得很多。然而全世界都一樣，器官捐贈的來源永遠比不上新增加的病人數目，很多病人依然必須仰賴洗腎來維持生命。在任何艱苦的環境，我們必須互相鼓勵，勇敢面對各種問題。期望我們社會每個人將心比心，助人助己，大家一起來推動器官捐贈，薪傳生命。

（本文刊載於台灣中華日報醫藥專欄 ）

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