組織配型新技術對腎臟移植效果的影響

組織配型新技術對腎臟移植效果的影響
譚建明   教授
上海市第一人民醫腎移植中心
http://www.kidney.org.tw/doc/43/09.doc

一、新的配型策略－HLA氨基酸殘基配型標準

1．HLA六抗原配型標準的限制

1987年10月美國器官分配聯合網（UNOS）制定強制性HLA六抗原相配腎臟在全國範圍內共享政策。但臨床應用顯示達到六抗原相配的腎移植僅佔2%~5%。
1995年UNOS將六抗原相配標準延伸為HLA-A、B、DR六抗原無錯配，即國際上通用的HLA六抗原無錯配標準(0 Ag MM)。1995年全美國達到0 Ag MM的腎移植為15%、1996~1997年達到17%、2000年達到22%。
鑒於HLA系統的高度多態性，等待腎移植的病人數量有限，就單個移植中心而言，要找到HLA匹配的供受者十分困難。國外大的移植中心達到0 Ag MM的腎移植一般在8%以下。中國腎移植達到0 Ag MM標準的比例更低。如作者分析一組316例首次屍體移植，達到0 Ag MM的腎移植僅為0.6%（2/316）、0~1Ag MM的腎移植為3.2%（10/316）。

2．HLA-氨基酸殘基配型標準
鑒於HLA六抗原配型標準的臨床實際應用受到諸多客觀條件的限制，尋找更為實用、臨床可行的配型策略成為移植免疫學者、組織配型專家的臨床醫師共同關注的重要課題。

1996年3月，Terasaki教授領導的世界著名的UCLA組織配型中心提出了新的配型策略－HLA-Ⅰ類氨基酸殘基配型（amino acid residue matching，Res M），又稱交叉反應組配型（HLA-Cross Reactive Groups matching, CREG）。

1996年10月，國內譚建明等率先研究中國漢族人HLA-I、Ⅱ類氨基酸殘基配型標準，1998年獲得成功。成功地將HLA-A、B、DR近500個等位基因的排列組合，按關鍵氨基酸殘基的不同，簡化為17個殘基組。國內52個移植中心的臨床應用顯示：按氨基酸殘基配型標準選擇腎移植供受者，大大簡化了配型程序和要求、臨床應用極為方便，使屍體移植相配率大幅度提高，顯著改善移植效果。此項研究成果榮獲2001年國家科技進步貳等獎。

3．氨基酸殘基配型標準的臨床應用價值

1）大幅度提高供受者的相配機率

Takemoto回顧性分析UNOS 32746例首次屍腎移植，僅有15%的腎移植達到HLA六抗原相配標準，而採用Res M標準，有68%的受者達到殘基相配的水平。1996年第十一屆國際組織相容性會議報導，採用氨基酸殘基配型標準作回顧性分析，全美國的屍腎移植超過60%的受者可望達到殘基相配的水平。316例漢族人首次屍腎移植回顧性分析顯示：按HLA六抗原相配標準，達到0~1Ag-MM的腎移植僅為3.2%（10/316）；而按Res M標準，達到0~1Res-MM的腎移植佔42.4%。

2）顯著降低腎移植術後的致敏性
採用Res M標準，有可顯著增加致敏受者移植的機會。同時，接受殘基相配的腎移植，術後的致敏性顯著降低。即使移植物失功，出現高致敏的機率也會明顯減少，從而為再次移植提供了更多的機會。Takemoto對47079例首次屍移植的分析顯示，首次移植殘基相配者術後出現致敏的可能性明顯降低，只有33%；而殘基錯配者中有50%的受者出現廣泛性致敏，PRA>50%。我們對316例首次屍腎移植術後致敏性的檢測結果顯示：殘基相配的受者，術後致敏率無明顯變化（術前12%、術後10%）；而殘基錯配者，術後的致敏率顯著增加（術前20.5%、術後64.1%，P<0.01）。

3）殘基相配可顯著改善移植物的存活率

1997年Takemoto等對47079例首次屍腎移植臨床隨訪顯示，按照殘基相配標準，即可顯著改善非致敏受者的移植物存活，也可改善高致敏受者的存活率。如４年腎存活率在六抗原無錯配組為73%、半壽期12.5年，殘基相配組為70%、半壽期為9.8年，殘基錯配組僅為60%、半壽期7.9年。

4）中國漢族人首次屍腎移植殘基相配的臨床隨訪結果
為評價HLA氨基酸殘基配型標準在中國漢族人群中的應用前景和殘基相配對移植物存活的整體影響，作者對福州、上海兩大移植中心316例具有完整的配型資料和臨床隨訪資料的首次屍腎移植進行了系統地回顧性臨床研究。
結論
（1） 達到0~1個錯配水平的屍腎移植，按Ag M標準為3.2%、按Res M標準達42.4%。
（2） 殘基相配者，短期存活明顯改善；與殘基錯配組比較：早期腎功恢復、急性排斥和抗排斥治療等具有顯著差異。
（3） 殘基相配組1~5年人／腎存活比殘基錯配組提高10-30%，具有非常顯著性差異。
（4） Cox模型分析顯示：11個影響因素中，HLA相容性因素佔6個；最顯著的因素為殘基錯配，尤其是I類殘基錯配。
（5） 臨床研究證實，按殘基匹配選擇供受者，可獲得較理想的移植效果，適合於我國屍腎移植臨床應用。
臨床應用舉例：

付某，女，38歲。術前PRA：I類50%、Ⅱ類33.3%；
抗體特異性為A3、A30、B18、B37、B62、DR17、DQ9；
HLA基因型A2/11、B27/46、Bw4/6、DR4/9、DRw52/53。
供者HLA基因型：A2/-、B54/67、Bw6、DR4/12、DRw52/53。
二、組織配型的臨床意義
（一）抗HLA抗體篩選在器官移植中的意義
移植物體內含有高水平循環抗HLA抗體稱之致敏。檢測抗體的技術稱之PRA（Panel Reactive Antibody，PRA）。根據抗體水平的高低，分為未致敏（PRA0~10%）、輕度致敏（PRA>10~50%）、中度致敏（PRA>50~80%）和高度致敏（PRA>80%）。據美國UNOS對57303例屍腎移植數據分析，影響移植物存活前五個因素依次為移植中心、供者死亡原因、HLA配型、PRA百分比和供者年齡。在中國，第一、三、四項尤為重要。至今，致敏仍然是器官移植臨床研究的重要課題。

1. 致敏因素分析：目前的研究結果顯示，致敏的主要原因可歸納為術前輸血、妊娠史和移植史三大類。鑒於術前輸血的整體致敏性遠遠高於未輸血的受者。因此，無特殊情況，等腎受者目前是不主張術前輸血的。妊娠是導致致敏的原因之一，尤其對多產婦，移植前檢測抗HLA抗體具有重要的臨床意義。移植物失功是致敏的另一個主要原因，因此，應嚴格掌握首次移植的指徵，盡可能選擇HLA相配好的供體。

2. 致敏在器官移植中的臨床問題
（1） 致敏與超急性排斥反應：有顯著相關性。但致敏並不是引起超急性排斥的唯一原因。
（2） 致敏率：首次移植前輸血的男性受者15%成為致敏者，而妊娠和輸血的女性受者40%致敏。發生移植物免疫性排斥反應後，無論男性還是女性受者的致敏率高達60%。在所有登記的等待移植的人群中，PRA超過80%的受者達28%。90年代，等待移植受者的致敏率顯著下降，目前僅為8%。主要原因在於：

1. 術前接受輸血的受者越來越少，而代之應用EPO。
2. 由於移植物存活顯著改善，使移植物失功引起的致敏受者顯著減少。
3. 為致敏者提供HLA相配的腎臟以及整體移植中HLA相容性程度的提高。
（3）致敏與急性排斥反應：UNOS的資料顯示，PRA大於50%的首次屍體移植，術後六個月內46%的受者至少發生一次以上急性排斥反應，再次移植者高達53%；而非致敏者只有38%。而且，這種急性排斥多出現在移植早期。
（4）致敏與移植物功能延遲：致敏受者最常見的臨床問題是移植物功能延遲，從而在總體上影響移植物存活率。發生率為10%~20%。

3. 抗HLA抗體篩選的主要臨床用途
（1）HLA抗體陽性（>10%）的受者，移植物存活率明顯低於抗體陰性（<10%）受者，而抗體>50%的受者。存活率又明顯低於抗體水平11~50%的受者。>80%的陽性受者，一般認為是移植的禁忌症，除非找到HLA相配的供腎。
（2）由於抗體的波動性，應定期檢測，一般每月檢測一次。尤其是對於首次移植失功、術前有輸血史和妊娠史的受者，更應密切監測。
（3）根據受者體內的HLA抗體的水平和性質，選擇移植器官、決定移植手術的時機。對於抗體陽性的受者，需採用適當的治療方法改善機體免疫狀態，待抗體水平降到允許範圍後再考慮移植。
（4）確定抗體的特異性，避免應用具有相應靶抗原的供體器官。如受者體內存在HLA-A11抗體時，應避免選擇具HLA-A11抗原的供體器官。
（5）HLA配型可克服致敏對移植物存活率的影響、降低致敏率。高致敏受者，尤為重要。
（6）HLA抗體陽性的受者，移植前一定要行交叉配型。
（7）移植後HLA抗體水平的監測，有助於判斷機體的免疫狀態，幫助調整免疫治療方案及指導免疫抑制劑的應用。
（8）美國組織相容與免疫學會規定：腎臟移植前一定要通過合格的HLA抗體篩選。

4. HLA相容對高敏受者腎臟移植的影響綜述國外三組大樣本資料（11萬例次屍腎移植）隨訪分析結果顯示：
（1）致敏是腎臟移植面臨的重要臨床問題。
（2）HLA-A、B、DR相匹配可克服致敏對屍腎移植存活的影響。致敏受者的首次移植，如果HLA-A、B、DR相容，其1年腎存活率十分接近於未致敏組有HLA錯配受者屍腎移植的效果。
（3）HLA無錯配的致敏者，首次移植3年腎存活率可提高10%以上、半壽期提高3年。
（4）HLA無錯配的致敏受者，首次屍腎移植的4年腎存活率可達72%、半壽期11.8年，與3個以上HLA錯配組（4年存活率55%、半壽期7.4年）比較具有非常顯著性差異。
（5）致敏者再次移植中，HLA相容的作用更加明顯，無錯配者的4年腎存活率可達68%。
（6）HLA相容還可降低移植失敗者的致敏性、降低術後無尿、早期透析、早期移植物失功和急性排斥的發生率。
（7）HLA氨基酸殘基相配對致敏受者腎移植的影響類似於HLA抗原相配。
（二）HLA配型在器官移植中的臨床意義

1．目前的觀點

1）HLA配型在器官移植中是必要的：HLA相容性程度仍然是環孢素時代影響移植物長期存活的主要因素之一。同時，其他因素的影響也是不容忽視的。

2）腎移植：I類抗原主要影響長期存活，尤以HLA-B抗原重要。Ⅱ類抗原對長期存活和短期存活均有影響，但以1~3年存活率的影響最明顯。總體上分析，屍腎移植中HLA-DR抗原最為重要。

3）骨髓移植：HLA分型的精細程度要求更高。除HLA-A、B、DR抗原外，HLA-C抗原、HLA-DP抗原的影響也是不容忽視的。

4）其他實質性器官移植：包括心臟移植、肝臟移植、胰腺移植等，現已逐漸考慮和重視HLA相配的臨床價值。但首先考慮的是ABO血型的相容性。總體上分析，這些實質性器官移植的供體冷缺血時間要求較嚴格，快速DNA分型技術更有臨床實用價值。

2．HLA相容對腎臟移植的影響
綜合目前的臨床研究結果，HLA相容性程度無論對首次移植還是再次移植、活體移植還是屍體移植、成人移植還是兒童移植，均具有不同程度的影響。這些影響是多方面的，主要包括對早期腎功能的影響、對排斥反應和激素衝擊治療的影響、對移植物存活率的影響、對致敏受者和高危組受者的影響等。

1） HLA相容對早期腎功能的影響：HLA錯配對腎臟移植早期功能的影響主要包括移植物功能延遲恢復（DGF），術後第一天無尿和術後需要繼續透析治療等三方面。

2） HLA相容對排斥反應和激素衝擊治療的影響：移植物排斥反應本質是一種免疫反應，根本原因是移植物中含有受者體內所缺的移植抗原。選擇理想供體和合理應用強有力的免疫抑制劑是目前控制排斥反應的主要措施。良好的HLA相容對於減少移植物排斥反應和激素衝擊次數，從而減少慢性排斥反應，提高移植物存活率具有重要價值。

3） HLA相容對移植物存活率的影響：就目前器官移植的現狀而言，提高移植物長期存活真正具有實際臨床價值的措施主要是免疫抑制劑的合理應用和選擇HLA相容的供體。嚴格按HLA-A、B、DR相容挑選的無關供者異基因骨髓移植獲得成功、ABDR相容的屍腎移植效果接近於同胞間移植的水平，都是HLA配型臨床價值的有力證據。近10萬例屍腎移植的臨床回顧性分析顯示：HLA-A、B、DR六抗原無錯配受者，半壽期高達15.5年，而錯配者僅有6-8年；兩者比較，1年腎存活提高12%、3年腎存活提高19%、10年腎存活提高33%。選擇一個六抗原相容的供腎，半數移植物存活超過15年，而錯配者需要三次移植才能達到。
如1997年Cecka對UNOS 1987年~1997年共99325例腎移植的回顧性分析顯示：首次腎移植的總體1年腎存活率由1987年的77%提高到1997年的87%、半壽期從7.6年提高到11.6年。而且，1年人存活率亦有明顯改善：活體移植達97%、屍體移植為94%。10年腎存活率也有質的飛躍：同胞間移植（3515例）的10年腎存活率73%、半壽期為22.8年，其他活體移植（16160例）的10年腎存活率55%、半壽期為12.8年，HLA相配屍腎移植（3940例）的10年腎存活率55%、半壽期為12.7年，而HLA錯配屍腎移植（50900例）的10年腎存活率39%、半壽期為8.4年。首次證實屍體腎臟移植HLA相配的1年移植存活、10年移植腎存活和半壽期等於親屬活體有HLA錯配的腎臟移植水平。

4） 再次移植和高危組病人HLA相容對移植物存活的影響更為重要：如何提高再次移植和高危病人的存活率，除採取綜合性措施外，尋找理想的HLA相容的供體無疑是至關重要的。對此，各國學者似乎不存在多大的分歧。HLA相容者，可提高存活率20%~30%。
總之，組織配型技術的發展和新型免疫抑劑的合理應用使目前的腎臟移植已獲得較為理想的效果。上海市第一人民醫院和南京軍區福州總醫院3156例屍腎移植隨訪結果顯示：最小移植受者11歲、最大移植受者72歲，1年人／腎存活率97.4%／93.2%、3年人／腎存活率91.5%／85.3%、5年人／腎存活率86.6%／72.2%、10年人／腎存活率65.7%／55.1%，最長移植腎存活時間已超過23年。綜合技術指標居國內領先，達到國際先進水平。
(全文完)

PS. www.kidney.org.tw  純粹報導，絕不仲介！