為何要監測藥物FK506濃度?

為何要監測藥物FK506濃度? 

台中榮總腎臟科主任 徐國雄

腎移植的朋友絕大多數每個月要來醫院抽一次血。其中除了腎功能（肌酐酸）外，最重要的就是藥物濃度的檢測了。您知道為什麼要每次檢測嗎？

首先，只有服用環孢靈或普樂可復（FK 506）的腎友需要檢測藥物濃度。其實百分之九十以上的腎友都服用上述兩者之一。這兩種藥其實是同一類的。只是發明時間有先後，藥性稍有差異罷了。這一類的藥物是除了類固醇之外最重要的抗排斥藥物。但是就如古人所說的：水能載舟亦能覆舟。這一類的藥物如果吃太少就沒有效，就可能引發急性或慢性排斥。吃太多卻可能導致腎臟傷害，因為它們都具有腎毒性。那麼什麼叫做太多或太少？這就需要看藥物濃度來決定了。詭異的是：在不同時期，不同腎友，不同種族之間，所需要的藥物濃度也不一樣。譬如說：剛換完腎的腎友可能需要很高的濃度（環孢靈濃度在350上下，普樂可復濃度在10上下）。一年之後濃度可能只需要原來的三分之二。更久之後，如果腎功能穩定可能只需要一半或三分之一的濃度即可。如果還併用其他抗排斥藥物如山喜多或斥消靈，所需的濃度可能又更少了。當然每個人情況不同，不可一概而論。該用多少全憑醫師個人的經驗。腎友中合併Ｃ型肝炎的不少。Ｃ型肝炎的帶菌者本身免疫力就較低，所需要的濃度也就相對偏低。而且如果用藥過量，免疫力下降，病毒就會更活躍。將來有可能進展至肝硬化或肝癌，故不可不慎。帶有Ｂ型肝炎的腎友又不一樣。這種病毒不影響免疫力，因此藥量也不宜太輕，免得發生排斥。但是用藥重，Ｂ型肝炎也會加重。真是兩難！所幸現在有肝安能這種藥。它是Ｂ型肝炎的剋星，讓腎友們多了一層保障。

使用環胞靈的腎友，醫師有時會要其加作吃藥後兩小時的濃度。這是怎麼一回事？要解釋這件事之前，腎友們必須先對環胞靈的藥性有所了解。這種藥在人體內的吸收度差異非常大。人與人間的差異度最高可達好幾倍。同一個人今天檢測和明天測可能又不一樣。這種差異性往往表現在服藥後的4小時內。如果我們測服藥前的濃度這是代表前一天晚上（約12小時以前）服藥後的最低值。這個最低值大家彼此差異度較小。換句話說，也許服藥前的濃度大家差不多，服藥後4小時內彼此的濃度卻有天壤之別。如果只看服藥前的濃度，可能會有所誤導。在過去的三年內，已經有許多研究報告證明服藥後兩小時的濃度最具有代表性。相反的，服藥前的濃度代表性卻非常差。在我們過去兩年的研究中也發現：有約百分之十九的腎友服用了較大劑量的環孢靈。如果沒有檢測兩小時濃度，醫師可能永遠也不知道這件事。其中一位蔡小姐就是這樣的一個典型的例子。換腎七年來她的肌酐酸一直維持在2.0上下。由於都沒有排斥的現象，腎功能也蠻穩定的，因此為了安全起見，醫師一直給予同一劑量的環孢靈。後來因為檢測兩小時濃度才發現劑量太大。在經過半年逐步調降後，肌酐酸也下降至1.5左右，並且一直維持穩定到現在。

但是測兩小時濃度也不是萬靈丹。首先，腎友必須確定抽血時剛好是在服藥後兩小時。其前後時間誤差度不得超過十五分鐘。否則差異度將非常大，而導致醫師誤判。最好的辦法是：預估到達醫院的時間，往前推兩小時在家先服藥，並記下服藥時間，且請生化檢驗室的抽血人員配合優先抽血。即使是這樣謹慎可能還是有一些誤差。醫師通常要觀察幾個月的兩小時濃度後才會決定是否需要增減劑量。另外，兩小時濃度是否一定比服藥前濃度好，實在也是見仁見智。畢竟傳統的方法還是有其便利性。如果是已經換腎多年，腎功能絕佳，從未排斥，或許做兩小時濃度只是徒增困擾。通常我的做法是：只做兩、三次兩小時藥物濃度了解情況就好。或者乾脆只選其中一種來作，只要腎友方便，習慣就好。

服用普樂可復（FK 506）的腎友可能會納悶：為什麼我不用抽兩小時濃度？過去的研究發現服用此藥後的兩小時濃度並不會比服藥前的濃度更具有代表性。因此也就不用多此一舉了。但這並不一定代表此藥物濃度的差異性比較小。由於沒有更好的指標，因此還是沿用舊制。

最近一兩年，有一些腎友還服用斥消靈（RAPA）。剛開始時，醫師可能會要求檢測幾次服藥前的濃度。如果穩定以後就不一定會再測。斥消靈本身不具腎毒性，而且常當做配角（偶有例外），因此濃度的檢測也就不那麼重要了。同樣的道理，服用山喜多也不需檢測濃度。

最後，我還是要提醒各位腎友：許多藥物都會影響濃度，而造成濃度過高或不足。因此，服用其他醫師所開的藥物一定要讓移植醫師知道，確認不會影響藥物濃度後才服用。