腎病與骨骼健康

腎病與骨骼健康

講座內容：

  腎病病人為什麼容易骨痛及骨折！

  繼發性副甲狀腺如何影響骨骼！

  如何強骨健心保腎康！

講者嘉賓：劉蕙茵腎科專科醫生

講座日期：2012年9月29日 (星期六)

講座時間：上午 10：45 至 12：30

講座地點：大埔那打素醫院 J座1樓演講廳

主辦機構 : 紅豆會

贊助機構 : 美國雅培製藥有限公司

「腎性骨病變」
(Renal Osteodystrophy)

罹患末期腎衰竭又進展到尿毒症地步的病患，只能接受長期洗腎或等候換腎，然而是否接受洗腎治療後就可以高枕無憂，甚麼事都交給醫師搞定就好了？答案是錯的，腎友除了配合醫囑，自己也要多瞭解洗腎的原理，才能避免併發症的發生。

其實洗腎患者的身體仍存在著許多深奧的「壞密碼」，仍需腎臟醫界一一來解密。常有人問我說：為什麼洗了腎而每月抽血尿素氮(BUN)及肌酸酐(Cr)還是蠻高呢！本來就是這樣，腎臟壞了不能排尿毒，不管是血液透析或腹膜透析，不是一次洗腎就能把尿毒清除乾淨，人只要有一口氣息，加上吃進去的食物，經代謝後毒素就一直源源不絕的產生，即使這次洗腎後尿毒素減輕了，但下次洗腎前尿毒素又會上升不少，所以才需要長期規則的洗腎。

其中洗腎患者常要面臨的是「鈣離子(Ca)」、「磷離子(P)」、「完整型副甲狀腺素(iPTH)」忽高忽低的問題，太高會怎樣？太低又會怎樣？為 何 醫師每個月要調整磷結合劑(降磷藥物)的劑量，一會多一會少呢？又為何有時需要服用維生素D？這是腎友必須認真瞭解的課題。

當腎衰竭導致血中鈣、磷離子平衡失調，致病機轉其中牽涉到副甲狀腺素與活性維生素D3 (Calcitriol，1, 25羥基維生素D)的濃度影響，進而引發的骨骼變性稱之為「腎性骨病變(Renal Osteodystrophy)」。

「腎性骨病變」主要包含有：

1. 高轉化骨病變：纖維囊狀骨炎(osteotitis fibrosa cystica)，最常見，又以「繼發性副甲狀腺亢進症」為主。

2. 低轉化骨病變：骨軟化症與動力不全性骨病變，而骨軟化症常起因於鋁中毒。

3. 混合型骨病變：是混合繼發性副甲狀腺亢進症與骨軟化症的一種骨病變。

「高轉化」腎性骨病變：纖維囊狀骨炎

洗腎病患都應該知道平時飲食要少攝取高磷的食物，而血中磷離子應控制在3.5～5.5 mg/dL之間，鈣磷乘積(Ca X P)應小於55；但是仍有許多洗腎病人的衛教觀念不足，放任血磷超過6.5 mg/dL以上，造成副甲狀腺素升高，而引發一連串的併發症。

首先，尿毒症患者的磷離子無法有效地從腎臟排出，而累積在體內，導致活性維生素D3的製造量也會減少，如此一來，過多的磷會和鈣結合，使得血鈣進一步減少；因此體內為了促使血鈣上升，必須使副甲狀腺增生來分泌副甲狀腺素。這種情形下，血鈣是上升了沒有錯，但此時腎臟因無法排除鈣、磷，於是鈣磷化合物就會沉積在血管或關節四周，造成血管硬化，血壓上升或關節疼痛(如圖)等後果。

(關節及關節周邊軟組織鈣化沉積)

而骨骼也因為副甲狀腺增生演變成繼發性副甲狀腺亢進症，導致大量的鈣被溶解釋放至血液，造成骨質流失，原本緻密的骨頭在X光片下呈現空泡狀，我們叫它為「纖維囊狀骨炎」(osteitis fibrosa cystica)。然而出現這類腎性骨病變的病患於腎衰竭初期並無明顯症狀，但多在開始透析治療之後才慢慢顯現出關節不適、骨骼變形、骨痛或骨折等情形，所以腎友宜多加留意是否出現這些症狀，儘早向醫師反映。

繼發性副甲狀腺亢進症也會引發其他的全身器官功能障礙，如肌肉無力、萎縮，甚至肌腱自發性斷裂；皮脂腺、汗腺退化而出現皮膚癢症狀；轉移性軟組織鈣化（瘤樣軟組織鈣化物）及血管鈣化引起皮膚潰瘍、壞死；小兒骨骼成長遲緩；骨髓纖維化致貧血惡化；心臟肥厚纖維化、心肌梗塞、心律不整；神經病變：影響睡眠、腸胃功能、性功能障礙等；免疫功能差，易受感染；或脂肪代謝異常，使得三酸甘油脂(TG)及低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)下降。

副甲狀腺(Parathyroid gland)：如圖

副甲狀腺控制著身體血鈣、血磷的恆定，正常有4個腺體像豆子般大小，每個腺體30-40毫克重，藏於頸部甲狀腺的後面，也有些人的副甲狀腺埋於甲狀腺、胸腺或胸部等其他位置，雖然位置會有不同，但功能一般是正常的。當出現副甲狀腺功能亢進(副甲狀腺增生)時，腺體可變大超過200毫克重以上。

一旦腎友血磷過高或合併副甲狀腺亢進，則增加心血管鈣化及硬化機率，心血管疾病死亡率將大幅攀升。根據研究報告，洗腎一年以上的病人中，若血磷超過6.5 mg/dL以上，會有高達27%的死亡危險情形發生。所以腎友對這種會增加住院率及死亡率的風險必須有所認知，及早防範。

診斷方法

腎性骨病變可透過多種途徑來診斷，最常用的是生化檢查，測得鹼性磷酸酶(Alk-P)、鈣(Ca)、磷(P)、鋁(Al)和完整型副甲狀腺素(iPTH)的血中濃度；其次也可透過X光檢查、骨活組織檢查、核磁共振、電腦斷層掃描、或雙能量X光(DEXA)以評估骨質密度等方法診斷腎性骨病變其骨質空洞及被侵蝕的程度；以及副甲狀腺超音波檢查等。

治療方法

1.   飲食控制：

正常人一天飲食所攝取的磷含量約有900~1200毫克；但是對洗腎病友來說，每日飲食中含磷量800~900毫克是所能攝取的極限。應少吃含高磷的食物，如內臟(肝、心)、魚卵、小魚乾、鮮奶、蛋黃、起司；全穀類(糙米、全麥麵包)、毛豆、堅果類(腰果、杏仁果)、菇類；含卵磷脂食品、泡麵、酵母粉、優酪乳、養樂多與與海帶類食品。

另外，腎友經常感覺口渴難耐，但高磷的飲品如可樂、珍珠奶茶、調和式咖啡、烏龍茶等仍應避免飲用；含磷量較低的則有綠茶、紅茶、運動飲料等。不過建議還是以口含冰塊或冰水最被鼓勵，既解渴又避免體重過度增加。

2. 磷結合劑：

每次用餐中服用「磷結合劑」如鈣片、鋁片(胃乳片)，可降低食物中磷的吸收，但長期服用鈣片易造成便秘及血鈣值過高；長期服用鋁片則可導致鋁中毒，故控制飲食以減少藥物的服用是為上策！若血磷值一直控制不佳，又怕鈣片、鋁片的副作用時，可考慮自費服用不含鈣或鋁的磷結合劑如「Sevelamer hydochloride (磷能解，Renagel ®)」、「碳酸鑭 (福斯利諾，Fosrenal®)」等。

(價格以藥廠或藥局定價為準，此表僅供參考)

3. 活性維生素D：

口服或注射活性維生素D3可抑制副甲狀腺亢進；另外台灣已經核准上市的自費新藥：維生素D2衍生物，腎骨樂（Zemplar®，Paricalcitol），根據研究，此藥物降副甲狀腺素的效果佳，也比較不會引起血中鈣、磷濃度的上升，目前已經有口服和注射兩種劑型可供使用，藉此壓抑副甲狀腺素過高。

4. 加強透析：

延長每次洗腎時間30分鐘至一小時或使用高透析人工腎臟，加強去磷效果。

5. 副甲狀腺切除或經皮穿刺酒精(乙醇)注射：

手術適應症：出現持續嚴重的副甲狀腺亢進及併發症，且內科治療無效時，如（1）嚴重搔癢症；（2）轉移性軟組織鈣化，甚至引起缺血性皮膚潰瘍或明顯的血管鈣化(calciphylaxis)；（3）持續高鈣或高磷血症併有嚴重副甲狀腺功能亢進(iPTH大於正常值8倍或大於800 pg / ml)；（4）對磷結合劑或加強透析時間沒有效果；（5）無法解釋的肌肉骨骼病變等，應接受副甲狀腺切除或經皮穿刺酒精(乙醇)注射到副甲狀腺，而術後大多數的症狀可獲得改善。

病例：

(圖一、這是一位血液透析多年的患者，洗腎多年後出現繼發性副甲狀腺亢進，右後背部出現隆起狀，像是腫瘤物。)

(圖二、同一位病患的胸部X光片，乍看之下，會以為是右肺葉長腫瘤或不明纖維化鈣化物。)

(圖三、經電腦斷層檢查：右後背肋骨外之瘤樣軟組織鈣化物，證實不是肺部內腫瘤。)

當腎友有了正確的降低磷離子的觀念，加上副甲狀腺素超過300 pg/ml，而且沒有高血鈣或是高血磷的情形下，維生素D的治療就要開始，才不會錯失治療的先機。

但如果腎友同時有高血鈣或高血磷的情況下，給予活性維生素D是絕對禁忌症，此時只 能靠 醫師小心調整透析處方及磷結合劑使用。然而腎友自我嚴格的高磷飲食限制，才是控制磷值的根本，如此一來，磷結合劑的服用顆數才能相對減少，腎友的順從度就能提高，亦能有效減少高磷血症、副甲狀腺素及相關併發症的困擾，又能避免副甲狀腺需要手術切除的煩惱。

(轉移性軟體組織鈣化)

所謂的「腎性骨病變」，是因腎衰竭導致血中鈣磷離子平衡失調，致病機轉其中牽涉到iPTH與活性維生素D3的濃度影響，進而引發的「骨骼病變」。雖然腎性骨病變的發生起始於腎衰竭的早期，但是有症狀，卻多在需要開始透析治療之後。

所以腎友常要面臨的是「鈣離子(Ca)」、「磷離子(P)」、「副甲狀腺(iPTH)」忽高忽低的問題，太高會怎樣？太低又會怎樣？為何醫師每月開的鈣片及維他命D，一會多一會少呢？這是腎友必須認真了解的課題。

「腎性骨病變」主要包含有：

1. 高轉化纖維性骨炎(最常見)，以「繼發性副甲狀腺亢進症」為主。

2. 低轉化骨軟化症與動力不全性骨病變，而骨軟化症常起因於鋁中毒。

3. 混合型骨病變，則是混合繼發性副甲狀腺亢進症與骨軟化症的一種骨病變。

高轉化纖維性骨炎〜「繼發性副甲狀腺亢進症」

當磷離子(P)偏高，長期磷偏高會導致副甲狀腺機能亢進、骨頭病變(酸痛)、皮膚癢、異位性血管鈣化，甚至必須切除副甲狀腺。

血磷過高常見的原因為：

(1) 攝取過多的高磷食物；

(2) 未按時服用降磷藥物(鈣片或含鋁胃乳片都是降磷藥)；

(3) 降磷藥物的使用方法不對(應在飯中食用)；

(4) 副甲狀腺分泌亢進。

副甲狀腺(Parathyroid gland)：控制著身體血鈣血磷的衡定

1. 正常有4個腺體，每個腺體30-40 mg。

2. 副甲狀腺功能亢進(副甲狀腺增生)時，腺體可超過200毫克重以上，血磷及鈣磷乘積也會偏高，易導致心血管或骨骼關節及軟組織鈣化。

副甲狀腺機能亢進可能發生的臨床症狀：

一、關節炎

二、骨頭痛

三、肌病變及肌肉無力：近端肌無力、萎縮，無法爬樓梯或從坐著站立起來。

四、肌腱自動斷裂

五、皮膚癢

六、轉移性軟體組織鈣化

七、血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死

八、骨骼變形

九、成長遲緩

十、貧血：骨髓纖維化所致。

十一、心臟病變：使心臟前壁變厚，心肌細胞間質纖維化。使心臟變大，收縮無力。

十二、中樞腦神經病變：失眠等症狀。

十三、免疫功能不全：容易感冒及感染。

十四、脂肪代謝異常：會使得TG及LDL升高。高密度脂蛋白(HDL)下降。

十五、性功能異常(sexual dysfunction): 類似周邊神經病變。

 

(一位血液透析患者, 有長期繼發性副甲狀腺亢進, 洗腎多年後出現轉移性軟體組織鈣化腫瘤, 非惡性腫瘤)

(經電腦斷層檢查: 右後背肋骨外之鈣化組織, 非肺部內腫瘤)

 

(轉移性軟體組織鈣化, 副甲狀腺切除前後胸部X光變化, 後面這圖原本一大片的鈣化物幾乎消失了)

 

(血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死)

(血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死)

怎樣才算是達到適宜的透析者骨質方面的標準：

1. 血清磷 ≥ 2.5 及 ≤ 5.5 mg / dl

2. 血清鈣 ≥ 8.5 及 ≤ 9.5 mg / dl

3. 血鈣、磷乘積 ≤ 55 mg2 / dl2  

4. i-PTH ≥ 150 及 ≤ 300 pg / ml

如何避免高磷、高副甲狀腺?

1. 應少吃含磷高的食物如：酵素(健素糖)、內臟(肝、心)、全穀類(糙米、全麥麵包)、豆類、堅果類(腰果、杏仁果)、可樂、鮮奶、茶、菇類、蛋黃、起司、魚卵、小魚亁、含卵磷脂的健康食品、泡麵、優酪乳或養樂多與海帶類食品。

2. 按時服用「降磷藥物」，長期使用鈣片易造成便秘；長期使用鋁片(胃乳片)可能導致鋁中毒，故控制飲食以減少藥物的使用是為上策！一直控制不良時，可考慮不含鋁或鈣的磷結合劑如「磷能解(Renagel)」。

3. 加強透析：延長洗腎時間30分鐘至一小時或使用高透析人工腎臟。

4. 服用或注射維生素D3，壓抑副甲狀腺素過高。

副甲狀腺切除的條件: 持續嚴重副甲狀腺亢進合併有症狀

1. 高鈣血症：神智障礙或嚴重的高血壓。

2. 缺血性皮膚潰瘍及明顯的血管鈣化(calciphylaxis)

3. 搔癢症

4. 持續高鈣或高磷酸鹽血症併有嚴重副甲狀腺功能亢進(iPTH大於8倍正常值或大於800 pg / ml)

5. 對磷酸鹽結合劑或加強透析時間沒有反應。

6. 無法解釋的肌肉骨骼病變等。

治療方法：

1. 藥物--維他命D3或磷酸鹽結合劑(鈣片或鋁片)

2. 手術治療(對內科療法無效者，應考慮外科治療或經皮細針乙醇注射)。

1. 全副甲狀腺切除：骨頭不能骨化，需一輩子服用維他命D3、鈣片(最近長期追蹤報告，有的病人會有正常的副甲狀腺素)

2. 全副甲狀腺切除 + 自體移植(autotransplantation)於前臂，留下40-60 mg：

-慢慢的產生復發的副甲狀腺功能亢進。

-移植組織的惡性變化，對周圍肌肉的侵犯。

3. 部份副甲狀腺切除：復發副甲狀腺功能亢進比例高。

4. 經皮乙醇注射。

手術治療後的照顧之變化： 

1. 低鈣血症：麻痺、感覺異常、抽筋、心律不整發生；最低的副甲狀腺素發生於手術後的第2-4 天。即發生骨飢餓症候群(Bone hungry syndrome) 會有嚴重低血鈣(<7.0 mg/dl)。

2. 低磷酸血症：可持續一年。

3. 鹼性磷酸酶(ALK-P)：手術治療後會增高，長期會下降，3星期開始下降，6個月後正常。

藥物治療：

1. 鈣片：口服0.5-1.0 gm/day

2. 靜脈注射鈣離子：如果出現抽筋

3. 補充磷酸鹽：維持血中磷酸鹽3.5-5.0 mg/dl

4. Calcitriol(活性維他命D3)：增加腸子對鈣的吸收及骨頭的形成。

術後持續低血鈣者可考慮食補: 木耳、金針、蜆仔、吻仔魚、小魚亁、蝦米、咖哩、髮菜、旗魚鬆、黑芝麻、白芝麻以及豆類食品，都屬於鈣含量高的食材。