腎臟移植病患『聞癌色變』

腎臟移植病患『聞癌色變』
臺中榮總  腎臟科  吳明儒醫師
腎臟移植已經被證實能夠改善末期腎臟病人的生活品質，並且延長腎臟移植患者的壽命。但是隨著病患及移植腎臟壽命增長，許多腎臟移植的長期併發症也逐漸增加了。例如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、感染、和惡性腫瘤等。其中又以惡性腫瘤最令人聞之色變。
換腎時間越久，移植後癌症真的要提防
事實上尿毒患者早就被證實有免疫力的缺損。所以不論是對細菌性或病毒性的感染，機率都會增加。此外，自體免疫疾病及腫瘤發生率也會增加，甚至對疫苗（如感冒疫苗、B型肝炎疫苗）的反應也會降低。然而接受腎臟移植之後就必需接受長期免疫抑制藥物，因此免疫力又會受到這些藥物的影響。
文獻上估計腎臟移植後，新生惡性腫瘤的相對危險機率至少是一般人的三到五倍以上，而且盛行率大約是百分之五上下。換腎時間越久，惡性腫瘤的盛行率就越高。但是腎臟移植後好發的癌症與一般好發的癌症並不相同。一般人好發的肺癌、乳癌、大腸癌及攝護腺癌在腎臟移植病人反而沒有明顯地增加。過去的統計顯示，歐美國家腎臟移植後，以淋巴增生性疾病(淋巴癌)和皮膚癌(皮膚扁平細胞癌及卡波西氏瘤)的發生率最高;日本則是腸胃道的癌症比較多。然而根據台中榮總過去二十年來，接近八百位腎臟移植病患的統計結果，淋巴癌和皮膚癌的發生率卻都很低，都不到千分之五。反而是泌尿道移形上皮細胞癌佔最多，其次是肝癌。
泌尿道移形上皮細胞癌在台灣腎臟移植病患似乎有較高的盛行率，根據筆者今年發表在美國腎臟醫學雜誌上發表的資料，截至民國九十二年底，台中榮總730位腎臟移植病患中，總共有三十個人發生泌尿道移形上皮細胞癌，慶幸的是，大部份的患者都是早期發現的，因此存活率還不差。事實上，除了台中榮總，臺大醫院和高雄長庚醫院也都有類似的報告。
移植後癌症發生的原因
腎臟移植後發生癌症的原因絕對是多方面的。免疫力受到抗排斥藥物壓制而無法消滅癌化細胞只是主要的原因之一。研究證實越強的免疫抑制劑，在長期的觀察中確實有較高的機率引起癌症。
致癌病毒的感染也是造成癌症發生的可能機轉。在台灣最常見的例子應該就是B型肝炎病毒或C型肝炎病毒會引發肝癌。因為很多台灣人有慢性病毒性肝炎，尤其是透析的患者，很多人是在早期因為輸血而感染了肝炎，因此台中榮總腎臟移植病患發生肝癌的機率比較高，本來就是可以預期的。
此外，一些傳統的致癌原因也不容忽視，例如年紀大本來就會增加癌症發生的機率。再者，抽煙、濫用止痛藥或來路不明的藥物也都具有關鍵的角色。過度使用止痛藥Phenacetin的腎衰竭患者早就被證實有較高的機率會發生泌尿道上皮細胞癌。即使在停藥後，發生泌尿道上皮細胞癌的危險性仍可持續數十年。接受腎臟移植之後，這個機率就更高了。至於其他來路不明的藥物就更要小心了。
因應移植後癌症的方針
對於腎臟移植後癌症的處理原則，和一般癌症的處理原則一樣，最好的對策還是早期發現，早期治療。
原本在接受腎臟移植前就必須先做癌症篩檢，包括腹部超音波、胸部X光、糞便潛血反應、和理學檢查等項目，以排除在等待移植手術期間發生的癌症。若有癌症病史的病人考慮腎臟移植時，建議必須觀察至少二年，比較能避免癌症復發。但是治癒的腎細胞癌、原位癌、低惡度膀胱癌和皮膚基底細胞癌例外，不須觀察二年即可接受移植。相反地，乳癌、大腸癌和黑色素細胞瘤則必須考慮更久的觀察期。
接受腎臟移植之後，定期腹部超音波、胸部X光、糞便潛血反應、和理學檢查等項目，還是不能少的。當然，定期婦科醫師檢查也是有必要的。此外，對於有特定危險因子的腎臟移植病患更應該積極地追蹤檢查，例如有病毒性肝炎的移植患者，應該每隔四至六個月接受腹部超音波檢查加上α-胎兒蛋白(AFP)的血液篩檢。移植後如果發生血尿，一定要接受膀胱鏡等詳細的泌尿道檢查。
萬一發生癌症後，一定要調整免疫抑制劑，通常是停止或減少免疫抑制劑的使用;尤其是在治療惡性淋巴瘤和皮膚癌。至於一些實質器官的癌症，單靠減少免疫抑制藥物是不夠的，必須使用傳統的開刀或化學藥物來治療。而且在治療這些癌症的同時，還必須密切監測移植腎的功能。
但是值得注意的是，最近幾年才上市的斥消靈(Rapamune) ，有不少文獻認為它可以控制腎臟移植後發生的某些癌症。在老鼠的實驗中，它還可以抑制腎臟癌的生長而延長老鼠的生命。然而，在人類的癌症控制方面，還需要進一步研究才能證實。
有可能發生癌症，還能考慮腎臟移植嗎?
接受移植手術前要嚴格篩檢，腎臟移植後還要有常規性的追蹤檢查。萬一不幸罹癌，就得和醫師充分配合，依照病情嚴重程度來調整免疫抑制藥物的劑量。事實上，在移植專科醫師們的努力之下，移植後癌症已經不再是絕症，只要病人提高警覺，規則地接受篩檢，並與醫師全面合作，都可以戰勝病魔，得到很好的治療結果，重新獲得健康。
最後想要再強調的就是，僅管有發生癌症的可能，不容置疑的，腎臟移植絕對還是最值得末期尿毒症病人優先選擇的治療方式。