腎臟移植患者的心臟血管疾病

腎臟移植患者的心臟血管疾病
臺中榮民總醫院 腎臟科
李文欽 醫師

末期腎衰竭病患的治療

目前台灣有超過三萬人接受洗腎治療，每年新增加的尿毒症患者約六千人，這樣的快速成長，已經使台灣末期腎衰竭發生率（新增加病人的機率）和盛行率都高居世界第二位，分別僅次於美國和日本。末期腎衰竭的治療方法包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植，其中腎臟移植對於末期腎衰竭病患是一種很好的治療方式，因為成功的腎移植可以使受腎者的腎功能恢復到近似於正常人。因此目前大部分的學者都認為成功的腎臟移植是尿毒病人的最佳選擇。

隨著移植技術的進步及免疫抑制藥物的發展，腎臟移植存活率在過去十年中進步非常多，移植腎平均存活時間也明顯增加。腎臟移植患者常合併有高血壓、高血脂 、糖尿病，所以心臟血管併發症亦隨之增加。

心臟血管疾病在一般族群、慢性腎衰竭病患、透析病患、及腎臟移植病患均非常重要。其高居腎移植患者死亡率第一位。這些心血管疾病包括動脈硬化、高血壓性心臟病、心臟辦膜疾病、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、周邊動脈疾病。這些問題可能在腎臟病變初期、血液透析、腹膜透析時期即已存在，或是在腎臟移植後才出現，所以在腎臟移植以前必須作完整心臟功能的評估。而移植後由於移植腎的功能衰退，以及免疫抑制藥物的使用，會導致高血壓、高血脂、糖尿病、蛋白尿，更嚴重會發生心肌梗塞、腦中風、甚至肢體截肢。

末期腎病變的心血管疾病

洗腎患者的心血管死亡率明顯高於一般族群，在非糖尿病的洗腎患者增加10倍，在糖尿病洗腎患者更高達44倍，可能是因為加速動脈硬化造成。洗腎患者第一年發生心肌梗塞的機率最高，然後逐年降低。而且伴隨的左心室肥大、貧血、動靜脈廔管及代謝異常均會增加心臟負擔，特別在年紀大的糖尿病患者。其中冠狀動脈硬化是導致心肌梗塞的原凶。 

腎臟移植後的心臟血管疾病

心臟血管疾病是腎臟移植患者死亡的主要原因。缺血性心臟病 (冠心病) 佔死亡率53%， 其危險性與一般族群比較，非糖尿病患者增加6.4倍，糖尿病患者增加20.8倍。

成功的腎臟移植後可增加老年人(大於60歲)的存活率；藥物治療(如降血壓、降血脂藥)亦增加存活率。有人統計，腎臟移植15年後，23%有缺血性心臟病、15%有腦血管疾病、15%有周邊血管疾病。經分析發現，移植前就有心血管疾患者移植後可高度預測其可能會有心血管疾患的發生，腎臟移植後血管疾病的危險因子包括年紀大、糖尿病、男性、急性排斥個數、高密度膽固醇(HDL)太低、高血脂、抽煙、高血壓。曾有報導指出，經5年追蹤發現心肌梗塞後死亡率在腎臟移植患者明顯低於洗腎患者。

高血壓與腎臟病

(1)高血壓對移植腎及接受腎臟移植患者存活的影響
血壓越高則腎功能惡化越快，血壓越高則心血管疾病越多。當移植腎的功能衰退時則血壓亦增高，原存腎的存在也會增高血壓，若捐腎者有高血壓則移植腎也較容易發生高血壓。

(2)藥物造成的高血壓

環孢靈、普樂可復(FK506) 、類固醇，均會造成高血壓。至於移護寧、山喜多則不會。

(3) 移植腎動脈狹窄

當移植後出現血壓不易控制，且合併腎功能惡化時應考慮。
狹窄常見在血管接合處或其近端，臨床上懷疑時可作血管攝影或磁振照影血管攝影檢查。若有狹窄則可作氣球擴張術撐開狹窄處。手術後血壓會比較容易控制且腎功能會改善。

高血壓的診斷與治療目標

當收縮壓大於140毫米汞柱或舒張壓大於90毫米汞柱就要開始治療。降低血壓可以減緩腎臟功能惡化，並減少蛋白尿。目前建議無蛋白尿患者血壓應降到130/85毫米汞柱，而有蛋白尿患者血壓應降到125/75毫米汞柱。非藥物的治療也相當重要包括限制鹽分、限制水分或當血壓非常難控制時考慮切除原存腎臟，不過由於降血壓藥有很多選擇，所以需要切除腎臟的機會已很少。

腎臟移植後心臟結構與功能的改變

移植前就可能存在的心臟結構變化，包括左心室肥厚、左心室擴大、心臟收縮功能異常。

(1) 左心室肥厚:高血壓患者若有左心室肥厚，則其預後明顯較差。 左心室肥厚在洗腎前、洗腎期即常發生，高血壓、貧血均會促其發生。而控制血壓、改善貧血可改善左心室肥厚。即使在一般族群，左心室肥厚仍是過早死亡的危險因子。

(2) 左心室擴張及收縮功能不良: 造成左心室擴張的原因是貧血、鹽分水分過度、動脈廔管、長期高血壓、缺血性心臟病、副甲狀腺素過高造成。

(3)成功的腎臟移植後左心室肥厚會改善。 部分原因是貧血改善、水分平衡、高血壓控制得當。

高脂血症

高脂血症、高血壓、抽煙是動脈硬化可治療的危險因子。
藥物控制高脂血症可減少心臟血管罹病率及死亡率，高膽固醇、高三酸甘油脂都是危險因子。

(1)慢性腎臟病患者的血脂異常: 蛋白尿、腎病症候群，均會增加膽固醇，並增加動脈硬化及缺血性心臟病的機會，血液透析、腹膜透析亦常合併血脂異常。

(2)腎臟移植後的血脂異常: 一部分因藥物治療，尤其是斥消靈、類固醇、環孢靈；一部分因腎功能不良、蛋白尿，其他的危險因子包括年紀大、肥胖、換腎前血脂異常，而腎臟移植患者的血脂肪比一般族群高，需更加注意。

(3) 腎臟移植患者高血脂症對預後的影響: 在一般族群，高膽固醇血症明顯與心臟血管疾病有關。在腎臟移植患者亦然， 不僅增加心臟病、腦血管疾病，亦造成慢性移植腎功能不良。

(4) 高血脂症的治療: 

 減肥很重要。高血脂症與肥胖有關，希望達標準體重。

標準體重的簡易算法: 成人體重=22 x 身高(公尺) x身高(公尺) ，所以160公分的人希望維持體重56公斤，而170公分的人希望維持體重63公斤。

運動: 每週三次，每次30分鐘。

飲食控制: 限制高熱量(卡路里) 、油炸食物。

藥物治療: 降血脂藥物可減少動脈硬化。有人研究發現其也可減少排斥機會，但過量會造成肌肉酸痛，及橫紋肌溶解症。

糖尿病是心血管疾病的重要危險因子

糖尿病在一般族群、透析病患、腎臟移植病患，預後均較差。 冠心病比率高達25-43%。有人研究發現，在高危險族群，腎臟移植後可提高存活率。很多人有冠心病但症狀不明顯或不典型，有些人甚至常規檢查才發現有心肌梗塞，所以建議高危險病人，如糖尿病、高血脂、高血壓患者可每年檢查心電圖。

腎臟病患的凝血功能異常

蛋白尿會流失抗凝血因子，造成高凝血狀態，如此造成腎靜脈栓塞、急性排斥、心血管疾病。有人建議用低劑量阿斯匹靈(每天75毫克)可減少栓塞機會。而腎臟功能不良及蛋白尿本身，就是心臟血管疾病的危險因子。

慢性發炎及低白蛋白血症

目前研究顯示，動脈硬化是一種發炎疾病。藉由發炎細胞對動脈內皮及脂質的沉積，引發動脈硬化。透析患者若發炎指數( CRP)高、白蛋白低 ，則死亡率增高。 若使用高生物相容性透析膜可改善此狀況，移植患者若年紀大、糖尿病、蛋白尿嚴重、合併感染者，其白蛋白降低、預後較差。

移植後胰島素抗性與糖尿病

在一般族群，胰島素抗性常合併高血脂、腰圍寬、高血壓、血管內皮細胞功能異常，此稱為代謝症候群，會增加心血管疾病。腎功能不良的人會有代謝性酸血症、貧血、副甲狀腺素功能過高，也會造成胰島素抗性。而腎臟移植患者用類固醇、FK506及環孢靈均會增加糖尿病機會，其中FK506比環孢靈機會更大。

結論

移植前的評估以篩選出高危險病患很重要，可以避免移植後產生併發症。有冠心病、腦中風、周邊血管疾病、糖尿病患者，在移植前應作心臟功能評估，若有問題可進行藥物治療，或作心導管氣球擴張術或冠狀動脈繞道手術，能否接受腎臟移植需和醫師討論。

至於移植後患者，則需配合醫囑，進行減肥、飲食控制、運動，甚至藥物治療。