血液透析病患的營養治療

血液透析病患的營養治療

林銘政醫師
http://www.kidney.org.tw/doc/52/07.doc

慢性腎衰竭所引發的代謝異常如：內分泌、電解質及營養失衡等問題，藉由透析治療，可得到初步的矯正，但據統計約有10~50%的病患處於營養不良(Protein-energy malnutrition)的狀態。造成營養不良的原因主要是病患食慾減低，營養攝取減少，熱量攝取不足，另外，透析病患長期處於慢性發炎(Chronic inflammaiton)狀態，造成身體同化作用(如蛋白質合成)減少….等代謝異常；營養不良加上慢性發炎便形成所謂營養不良—發炎症候群(Malnutrition—inflammation complex syndrome)。病患易有動脈硬化、免疫失調、貧血，感染及心血管疾病的發生率增加，有較高的死亡率及住院率。

透析患者對於熱量及蛋白質的需求量是多少呢?熱量需求約為每天每公斤體重(35 Kcal/Kg/D)，蛋白質需求約為每天每公斤體重1.2公克(1.2g/Kg/D)。有研究顯示78%的患者只攝取低於28 Kcal/Kg/D的熱量，而59%的患者只攝取低於1.0 g/Kg/D的蛋白質，可見熱量攝取不足比蛋白質攝取不足更容易發生。熱量攝取不足，會增加蛋白質的異化作用，身體使用蛋白質及脂肪代謝產生熱量，使得蛋白質合成及組織更新減少，對健康危害甚大。此外透析治療本身會造成血漿內胺基酸(蛋白質的原料)大量減少，每次透析治療約流失7~10公克的蛋白質，因此不僅熱量補充需足夠，蛋白質攝取亦不可少，其中一半的蛋白質須為高生物價蛋白質如：動物性蛋白質(肉類、魚類)及乳製品。

除了醣類(熱量主要的來源)、蛋白質、脂肪等營養素外，還有一些微量營養素如：維生素及礦物質(微量元素)，擔任代謝作用中酶及輔酶的原料，對透析患者的健康亦相當重要。透析患者須不須要額外補充用營養製品(如：罐裝營養液、維生素及微量元素….等)及須補充多少才足夠，一直困擾著透析患者。有些醫師主張只要均衡地攝取各類食物就不需要補充任何營養品，但如前述透析患者常有飲食不均衡及營養不良等問題，因此筆者以為對於某些營養素缺乏的患者，特定的營養素的補充相當重要的。因為適時的補充特定的營養素可能可以改善患者的體能及食慾，增加身體的同化作用，改善貧血，增加骨骼肌及心肌功能，清除體內自由基，減少氧化壓力，提昇免疫力，減少感染，心血管疾病及癌症發生率，減少罹病率及死亡率。

以下針對維生素、微量元素及某些營養補充品，大略介紹：

一、口服營養補充品：目前市售的口服營養補充品有亞培藥廠的普腎寧(Nephro)      及諾華藥廠的立攝適腎臟配方(Novasource Renal)，每罐237ml約含熱量475仟卡，是一種高熱量及高蛋白質的乳製品。有研究顯示口服營養補充品可以改善透析患者營養不良的狀況，逆轉蛋白質淨流失(net protein loss)，不過，這些產品通常價格稍高(約70元一罐)，口感不佳，長期順從性不高，影響這些產品的推廣。

二、透析中靜脈營養點滴(Intra-dialytic parenteral nutrition簡稱IDPN)

    在國外是使用50公克脂肪，125公克的高張性葡萄糖，40公克胺基酸，加在1公升的溶液內，於透析4個小時內，以注射幫浦給予，約有1000 Kcal熱量，研究顯示IDPN可以改善蛋白質同化作用，改善熱量不足的現象，假設患者每週三次透析皆接受IDPN，可額外獲得每週3000 Kcal，即每日約400 Kcal的熱量，對於某些中度營養不良的患者可能有益，但對於重度營養不良的患者(如＜20 Kcal/Kg/D)，則幫助有限。不過IDPN可能導致三酸甘油酯及高血糖的情形，加重脂質代謝的異常。在台灣，有人使用Veno-lipid(靜脈注射脂肪配方)           及Amino-RF(胺基酸配方)，二者皆由信東藥廠生產，每次治療約可提供330Kcal 熱量，來取代國外的處方。筆者個人經驗發現IDPN的確可以逆轉營養不良的情況，治療一段時間後，病患食慾變好，洗前尿素氮及白蛋白亦增加。

表 1長期血液透析病患營養攝取建議量
                                                                              
˙蛋白質                 1.2 g/kg/d(50%屬高生物價蛋白質)
˙熱量                   35 kcal/kg/d
                         30~35 kcal/kg/d (＞60歲)
˙脂肪                   30~40 %(總攝取熱量)
˙脂肪酸比例             多元不飽合脂肪酸：飽合脂肪酸=1：1.2
˙醣類                   熱量主要來源
˙纖維攝取               20~30 g/d
˙礦物質
      鈉                 1000~1500 mg/d
      鉀                 40~70 meq/d
      磷                 8~17 mg/k/d
      鈣                 1500 mg/d
      鎂                 200~300 mg/d
      鐵                 ＞10~18 mg/d
      鋅                 15 mg/d
      硒                 ?
      水                 750~1500 ml(根據排尿情況)
˙維生素(Vitamins)
      B₁(Thiamin )         1.5 mg/d
      B₂(Riboflavin)        1.8 mg/d
     菸鹼酸(Niacin)           20 mg/d
     泛酸(Pantothenic acid)    5 mg/d
     生物素(Biotin)           30 ug/d
      B₆(Pyridexin)         10 mg/d
      B₁₂                  3 mg/d
      C                  75~95mg/d
     葉酸(Folic acid)         1~10 mg/d
      A                   不需要
      D                   根據鈣、磷及副甲狀腺情況調整
      E                   15 Iu/d(400~800 IU/d？？)
      K                    不需要
                                                                    


三、微量元素(Trace elements)的補充

前述提到蛋白質及熱量不足的營養不良，還有一種營養不良是因為缺乏微量營養素(micro-nutrients)引起，如：微量元素、水溶性微生素、維生素A、維生素D，(表一)列出這些微量營養素及電解質的需求量。所謂微量元素是指體內濃度小於50 mg/kg的金屬元素，腎衰竭會影響電解質的排泄，造成某些金屬元素的累積(如鉀、鋁…)，但透析治療可排除某些金屬元素(如鉀)，但大部分的金屬元素是和蛋白質高度結合(如鋁)，因此無法藉由透析移除，相反地，某些微量元素(如鋅、硒)，只有少部分和蛋白質結合，可能因透析而流失。

鋅(Zinc)：


超過200種酶的合成和鋅有關，主要有三大功能，①維持細胞膜的穏定②血紅素的合成③免疫系統(T細胞及B細胞)的功能，因此鋅缺乏會有厭食、嗅覺及味覺異常、小孩生長遅緩、睪丸萎縮、陽萎、憂鬱、情緒不穩，多發性神經病變、皮膚脫皮、搔癢及細胞免疫力下降等症狀，透析病患補充鋅可能有助於上述症狀的改善，但不建議病患常規使用鋅治療,治療前最好測量血清或組織內鋅含量，有缺乏才予以補充，另外，將接受腎移植的病患須避免補充鋅，因為鋅會提高細胞型免疫，增加日後移植排斥的風險。

硒(Selenium)：

硒是人體內相當重要的抗氧化物，與甲狀腺素和前列腺素的合成以及生長、生殖有關，硒缺乏可能導致心血管疾病(如鬱血性心肌病變、加速動脈硬化)、貧血、肌肉病變、關節炎、白內障、不孕、老化、免疫力失調及增加癌症風險，幾乎上述的症狀都會出現在沒有硒缺乏透析病患身上，所以透析病患補充硒是有爭議的。不過研究顯示長期(6個月)使用硒，可以稍微改善心肌肥大的現象，但對左心室功則沒有影響。因此筆者只能保守的建議硒補充只針對證實硒缺乏的患者。

其它微量元素：如銅、鉻…等，雖然有某些重要的生理功能，但過量易有毒性，故不建議透析病患補充。

四、維生素(Vitamins)：

透析患者常有維生素缺乏的問題，原因有三：
①攝取不足:因食慾不佳及低磷、低磷、低鉀等飲食限制。
②透析中流失:特別是水溶性維生素。
③合成減少:例如活性維生素D₃，1,25-dihydroxyvitamin D。每種維生素每天建議量如(表一)所列，以下將討論這些維生素的益處及劑量：

維生素B群(Vitamin B Complex)、葉酸及B₁₂：

維生素B群主要含有B₁(Thiamin)，B₂(Riboflavin)，B₃(Niacin)，B₅(Pantothemic acid)，B₆(Pyridoxin)。其中B₁缺乏會導致腳氣病、心衰竭及腦病變；B₆缺乏易致神經病變。此外，維生素B₆、B₁₂、葉酸可能和半胱胺酸(Homocysteine)的代謝有關，而半胱胺酸過量可能和粥狀動脈硬化有關。透析病患常有半胱 胺酸過高的現象，有些研究顯示較高劑量的B₆ 100 mg、葉酸 15 mg、B₁₂ 1000 ug，比標準的維生素劑量B₆ 10 mg、葉酸 1 mg、B₁₂ 12 ug更能降低血漿半胱胺酸。在台灣市售的維生素B群含B₁ 10 mg、B₂ 10 mg、B₆ 3 mg，單方B₆ 為50 mg、單方葉酸為 5 mg、單方B₁₂為100ug，因此為了可能降低體內半胱胺酸的含量，不妨增加複方B群的劑量或額外給予單方B₆或單方B₁₂，因水溶性維生素會由透析流失，不會有體內蓄積的問題。

維生素C：

維生素C會經由透析流失，加上限制蔬果的攝取，透析病患偶有維生素C 缺乏，壞血病(Scurvy)的症狀，因維生素C代謝成草酸，會加重腎衰竭患者原有高草酸血症的狀態，因此每日攝取量限制70~90mg，市售健康食品維生素C高達500mg，不宜補充。不過有研究顯示對EPO反應不佳，合併有鐵質過量的患者，靜脈給予維生素C可以改善患者的貧血。

維生素E：

維生素E有較強的抗氧化特性，被認為可以延長紅血球壽命，及降低透析患者心血管疾病的風險。有研究使用高劑量維生素E每日800 IU(市售健康食品為400 IU)給予高心血管疾病風險的透析患者，可顯著降低其風險指標，不過有些研究並未證實這個結果。保守的建議每日維生素E需求量為15 IU，亦即不需要額外補充。不過，醫師可根據患者的情況給予建議，畢竟每日400 IU的劑量並不會產生顯著的毒性。

維生素D：

維生素D須經由正常腎臟活化(1α-hydroxyation)後，才能形成活性維生素D，其主要生理功能為①幫助腸胃道吸收鈣磷。②幫助副甲狀腺素對骨頭的作用。③抑制副甲狀腺素的分泌及製造。④抑制副甲狀腺的增生。醫師會根據病患鈣磷代謝及副甲狀腺素的狀況給予不同劑量及劑型的活性維生素D，患者不宜自行服用。

 其它脂溶性維生素A&K不宜補充。

五、左旋肉鹼(L-carnitine) 

左旋肉鹼對於正常脂肪酸代謝及心肌骨胳肌細胞內粒腺體能量的產生是相當重要的輔助因子，血液透析患者因進食減少、代謝異常、透析流失，常有左旋肉鹼缺乏的現象，因肉鹼缺乏導致的疾病，稱為透析相關肉鹼疾病(Dialysis-related carnitene disorder，DCD)，此其臨床表現有四項︰

①貧血對EPO反應不佳，EPO劑量已達200 u/公斤/週，無法達到血色素/血比容11-12g/dl/33-36%目標，並排除其它貧血原因。②透析中低血壓：於透析中反覆出現，症狀明顯的低血壓。

③心肌病變(Cardiomyopathy):有明顯心衰竭，(紐約心臟學會第三~四級)，或證實有心肌病變。④骨胳肌無力(Skeltal muscle weakeness)：肌肉無力，容易疲倦，嚴重影響生活品質。診斷透析相關肉鹼疾病(DCD)主要依據臨床診斷即可，並不須抽血檢驗血漿游離肉鹼(free carnitine)濃度，亦不須在補充後抽血追踪。美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)於2003年針對DCD的治療建議：

給予臨床診斷符合的透析病患以靜脈注射方式，透析後每週三次給予20 mg/kg的L-carnitine(50公斤體重的病患約需1公克，每支1公克，在台灣售價約500元。因口服L-carnitine經驗有限，故不給予建議)，為期3個月，如果已達到治療目標，可以考慮減量，但須維持最低有效之劑量，再治療3個月(共6個月)才停用。如果臨床上無明顯改善，可考慮在9~12個月內，予以停用，表示治療無效。

六、結綸：

血液透析病患易有熱量及蛋白質攝取不足的情況，此外，微量營養素如維生素及微量元素亦有攝取不足的情形，所謂〝洗得乾淨，吃得好〞要減少尿毒症患者的罹病率及死亡率，足夠的透析劑量(Kt/V＞1.2~1.4)是不夠的，還要有足夠的營養，才能讓透析患者維持更好的健康狀態及生活品質。