馬兜鈴

馬兜鈴科藥材被禁始末

Source http://www.hkmms.org.hk/MTL/MTL.htm

引言
在2004年3月，香港衛生署公布一宗懷疑馬兜鈴酸中毒個案，病者為一名六十歲病人，他長期誤服一種含馬兜鈴酸的中藥材尋骨風，引致腎衰竭及患上尿道癌，追查發現事件是批發商誤將尋骨風，當作另一種藥材白英出售，衛生署表示由於白英及尋骨風的別名都叫白毛藤，所以造成混淆。香港醫學博物館因應事件的嚴重性及讓市民對馬兜鈴酸有更深入的認識，藉此機會在博物館內舉行一小型的展覽，就馬兜鈴科藥材的特點、誤服的影響、海外地區使用馬兜鈴酸的情況、香港的馬兜鈴科草本植物的禁用情況、衛生署近日對於馬兜鈴科草本藥材的監管始末等等，作一介紹，希望市民能對馬兜鈴科有一更正確的理解。

馬兜鈴科藥材的品種、成份特點、功能及毒性

馬兜鈴酸（aristolochic acid）是馬兜鈴科（Aristolochiaceae）植物含有的成份。馬兜鈴科植物可分為馬兜鈴屬（Aristolochia Linn.）及細辛屬（Asarum Linn.），從中醫藥角度而言，馬兜鈴科草藥多味辛、苦，苦能下氣、燥濕，辛能發散、行氣、活血。馬兜鈴科草藥主要功能為袪風勝濕、活絡止痛、行氣活血、止平喘、清熱利水、解毒消腫、散寒止咳痛，可用於風濕熱痹、濕熱身腫、淋証、水腫……等病痛。

屬於馬兜鈴科的植物有很多，《中國本草圖錄》中所收較常見的馬兜鈴科植物有28種，當中標明含馬兜鈴酸的有11種，包括川南馬兜鈴（大葉青木香）、北馬兜鈴、馬兜鈴、海南馬兜鈴、異葉馬兜鈴（漢中防己）、管南香（廣西馬兜鈴）、關木通（木通馬兜鈴）、尋骨風（綿毛馬兜鈴）、淮通（淮通馬兜鈴）、耳葉馬兜鈴、硃砂蓮等。其他著名的還有廣防己、三筒管等，長期誤服含馬兜鈴酸的草藥可以引致腎衰竭，不可不知。至於細辛屬草藥如細辛、杜衡等，《中國本草圖錄》雖未指出含馬兜鈴酸，但《有毒中草藥彩色圖鑑》亦明言全草有毒，使用時要經專業的醫師指導。

可見的馬兜鈴科草本植物

根據香港漁農自然護理處出版的《香港植物名錄2001》，香港本土可見的馬兜鈴科植物不多，只有六種，其中馬兜鈴屬的有五種：長葉馬兜鈴（Aristolochia championii）、福氏馬兜鈴（通城虎，Aristolochia fordiana）、印度馬兜鈴（耳葉馬兜鈴，Aristolochia tagala）、海邊馬兜鈴（田氏馬兜鈴Aristolochia thwaitesii）、香港馬兜鈴（威氏馬兜鈴Aristolochia westlandii）；細辛屬的只有香港細辛（Asarum hongkongense）一種。這六種馬兜鈴科植物中，福氏馬兜鈴、印度馬兜鈴、海邊馬兜鈴和香港細辛皆有藥用價值。而《香港中草藥》亦收入印度馬兜鈴、福氏馬兜鈴及香港細辛三項，當中印度馬兜鈴標明含馬兜鈴酸的。《香港中草藥》指出三者皆苦、辛，前者性涼、後二者性溫；印度馬兜鈴功能利水止痛、福氏馬兜鈴袪風止痛、解毒消腫、香港細辛則散寒止咳止痛。三者皆藥用根部，香港細辛亦會藥用全草。其中香港細辛在1980年代更是世界上首先在香港發現的新品種，香港醫學博物館草藥園亦有種植香港細辛這珍貴的草藥。
海外禁用含馬兜鈴酸的草藥情況

在西方國家，有關馬兜鈴科藥材的研究早在1990年代已經展開。近年醫學界對馬兜鈴科的研究討論，引致多個國家先後禁用含馬兜鈴酸的草藥，對業界造成一定影響。


有關馬兜鈴酸引致腎衰竭的問題早在1993年已被醫學界提出，當時比利時學者Vanhererghem等發現有百多婦女因長期服食含有「防己」的減肥藥而使腎臟病變受到損害，這些婦女最後因此需要換腎。世界各地的相關病例研究亦陸續指出這類腎臟疾病主要與運用了含有馬兜鈴酸藥物有關：馬兜鈴科藥材雖可以利尿及止咳，然而這些含馬兜鈴酸的藥材若長期服用可引致腎臟中毒、破壞腎功能、腎衰竭及尿道癌，甚至死亡。
1994年，法國率先禁售含馬兜鈴酸的中藥，接下來英國、比利時、澳大利亞、奧地利、西班牙、美國、埃及等多國亦陸續對含有馬兜鈴酸的中草藥發出禁令。

中國地區監控使用馬兜鈴科藥物的情況

中國著名藥方「龍膽瀉肝湯（丸）」，歷史悠久，早收入宋代《和劑局方》中。原藥方以木通入藥，至1983年因木通資源短缺，中國大陸地方標準便以關木通代替木通。關木通是馬兜鈴科草藥，含馬兜鈴酸，因此製成之成藥「龍膽瀉肝丸」就引發查禁事件，據估計國內生產「龍膽瀉肝丸」的廠藥達十多家。2003年2月，中國國家藥品監管局印發《取消關木通藥用標準的通知》，明令凡生產「龍膽瀉肝丸」的藥廠企業必須將配方中含馬兜鈴酸的關木通，改正為木通，藥廠才陸續據新標準生產，新標準下的「龍膽瀉肝丸」亦同時被列為需醫師處方方可使用的藥品。2003年底，台灣地區衛生署中醫委員會正式宣布禁用含馬兜鈴酸的馬兜鈴、關木通、天仙藤、青木香和廣防己等五種藥材及製劑，因此有69種中藥製品也必須在藥店禁售。

需要指出的是對於這些含有馬兜鈴酸的中成藥的禁制是依據西方醫藥的管理藥物，與中醫要求的先對病人的辨証論治，再依據藥性、用量等作判斷有所不同。所以在香港便因應這方面的考慮對馬兜鈴科中藥材的使用分為禁用及規管使用進行。

香港對於馬兜鈴科草本藥材的規管及細辛屬藥材的使用

早在2003年9月，香港特別行政區衛生署已不批准含關木通的中成藥進口或註冊申請。

2004年3月13日，因為有病人長期誤服含馬兜鈴酸的的尋骨風，香港衛生署即時呼籲市民停用白英、尋骨風及白毛藤三種中藥材。

在2004年3月誤服尋骨風事件發生後，衛生署亦去信各中藥商，要求中藥商和配藥員在處理中藥材時，應使用正名及應特別注意鑒別清楚容易混淆的中藥材，例如不要將廣防己代替防己、將關木通代替川通、將青木香代替川木香及將尋骨風代替白英等。為了避免白英、白毛藤和尋骨風等名稱引起中藥材品種混淆，衛生署更建議中藥商暫停供應這三種藥材。

到了2004年4月24日，衛生署再次去信各中藥商，指出由於香港現時沒有一套有效機制分辨含有馬兜鈴酸中藥材品種的真偽，故此為保障市民健康及用藥安全，香港中醫藥管理委員會中藥組決定自2004年6月1日起，停止進口及銷售馬兜鈴科馬兜鈴屬的各種中藥材共34種（表一）、暫時停用馬兜鈴科細辛屬的各種中藥材共10種。（表二）此外，含有馬兜鈴酸的中成藥也要停止銷售，而日後有關此類中成藥的註冊也不會獲得批准，以上措施更會列作中藥材零售商和批發商及中成藥製造商和批發商的發牌條件。

在香港實行禁止進口及銷售馬兜鈴科藥材後，引發業界關注的是馬兜鈴科細辛屬藥材的使用。藥用細辛相比起其他馬兜鈴科的草藥是較為常用，著名的張仲景《傷寒論》醫方中已有〈麻黃附子細辛湯〉的應用，不過論者已指出本方屬苦寒之劑、中病則止、慎用。

在2004年6月上旬，衛生署聯同政府化驗所及浸會大學以馬兜鈴酸為檢測指標，對香港部份藥材及中成藥進行測定，檢測結果顯示：藥材的馬兜鈴酸含量以關木通最高，青木香、馬兜鈴、尋骨風、廣防己次之，細辛最低，而細辛的馬兜鈴酸含量又以地上部份最高，根部最低；此外，水煎煮提取的含量較以有機溶提取為少，其中細辛根部在複方煎煮後，未檢出馬兜鈴酸。因此，藥用細辛根部在禁止售其馬兜鈴科藥材進口及銷售的同時，仍能被中醫師處方使用。

經過衛生署聯同政府化驗所及浸會大學以馬兜鈴酸為檢測指標的研究後，2004年6月11日，衛生署重申維持停止進口及銷售指定的馬兜鈴科藥材（即表一所列之藥材及表二中三種屬於中醫藥條例附表二的細辛屬藥材全草部份），而細辛屬藥材則決定在適當情況下仍可被使用（即表二所列之藥材），而為了使業界對相關中藥材能更清晰處理，衛生署亦同時刊發〈有關含馬兜鈴酸藥材及其中成藥的指引〉，其中關於含馬兜鈴酸的中藥材使用指引重點如下：

	#禁止進口及銷售含馬兜鈴酸的藥材，包括馬兜鈴屬的關木通、青木香、馬兜鈴、尋骨風、廣防己，及細辛屬包括細辛全草（除根部外）等。
	#細辛藥材，只可用根部入藥，成人一日常用量不可超過1錢或3克。細辛藥材應以水煎煮後服用，時間不應少於60分鐘；不應磨粉內服。細辛的藥用品種必須為馬兜鈴科品種北細辛、漢城細辛及華細辛。
	#細辛藥材應在中醫師指導下使用，而中藥材零售商應從領有牌照的批發商購貨及按中醫師處方配發細辛藥材。

至於在這次事件中曾被混淆使用的茄科植物白英，由於市場混淆的情況得到糾正，衛生署決定在2004年6月14日起可以恢復銷售白英藥材。不過衛生署亦指引「白英」必需避免與「尋骨風」（馬兜鈴科）混淆，而且要貼有正確標籤標明，衛生署更發出關於二者的鑒別要點，供業界參考。


表一〈停用中藥材名單〉──馬兜鈴屬藥材

藥材名稱	植物名稱	藥用部份	學名	《中醫藥條例》 附表2藥材
大葉青木香	川南馬兜鈴	塊根	Aristolochia austroszechuanica Chien et C. Y. Cheng
滇南馬兜鈴	滇南馬兜鈴	根	Aristolochia austroyunnanensis S.M. Hwang
南木香	青香藤	根、根莖、藤	Aristolochia calcicola C. Y. Wu
管南香	管蘭香	塊根	Aristolochia cathcartii Hook. f.
三筒管	長葉馬兜鈴	塊根	Aristolochia championii Merr. et Chun [A. Longifolia Champ. Ex Benth.]
苞葉馬兜鈴	苞葉馬兜鈴	根	Aristolochia chlamydophylla C. Y. Wu ex S. M. Hwang
朱砂蓮	四川朱砂蓮	塊根	Aristolochia cinnabarina C. Y. Cheng et J. L. Wu
馬兜鈴	北馬兜鈴	果實	Aristolochia contorta Bunge
	馬兜鈴	果實	Aristolochia debilis Sieb. et Zucc.	附表2藥材
天仙藤	北馬兜鈴	地上部分（指莖葉）	Aristolochia contorta Bunge	附表2藥材
	馬兜鈴	莖葉	Aristolochia debilis Sieb. et Zucc.	附表2藥材
青木香	北馬兜鈴	根	Aristolochia contorta Bunge
	馬兜鈴	根	Aristolochia debilis Sieb. et Zucc.	附表2藥材
葫蘆葉馬兜鈴	葫蘆葉馬兜鈴	根	Aristolochia cucurbitoides C. F. Liang
廣防己	廣防己	根	Aristolochia fangchi Y.C. Wu ex L. D. Chow et S. M. Hwang [Aristolochia westlandii auct. non Hemsl.]	附表2藥材
通城虎	通城虎	根、全草	Aristolochia fordiana Hemsl.
海南馬兜鈴	海南馬兜鈴	葉、根	Aristolochia hainanensis Merr.
漢中防己	異葉馬兜鈴	根	Aristolochia heterophylla Hemsl. [A. Kaempferi Willd. f. heterophylla (Hemsl.) S. M. Hwang]	附表2藥材
藤香	窄葉馬兜鈴	根莖及根	Aristolochia heterophylla Hemsl. var. linearifolia S. M. Hwang
南粵馬兜鈴	南粵馬兜鈴	塊根	Aristolochia howii Merr. Et Chun
凹脉馬兜鈴	凹脉馬兜鈴	全株	Aristolochia impresinervis C. F. Liang
淮通	大葉馬兜鈴	根、莖、果實	Aristolochia kaempferi Willd. [A. mollis Dunn; A. shimadai Hayata]
背蛇生	川西馬兜鈴	根、藤	Aristolochia kaempferi Willd. f. thibetica (Franch.) S. M. Hwang [A. feddei Levl.]
管南香	廣西馬兜鈴	塊根	Aristolochia kwangsiensis Chun et How ex C. F. Liang
關木通	木通馬兜鈴	藤莖	Aristolochia manshuriensis Kom. [Hocquartia manshuriensis (Kom.) Nakai]	附表2藥材
尋骨風	尋骨風	根全草	Aristolochia mollissima Hance	附表2藥材
淮通	寶興馬兜鈴	根、藤	Aristolochia moupinensis Franch.
革葉馬兜鈴	革葉馬兜鈴	塊根	Aristolochia scytophylla S. M. Hwang et D. Y. Chen
假大薯	耳葉馬兜鈴	根	Aristolochia tagala Champ.
蝴蝶暗消	粉質花馬兜鈴	根	Aristolochia transsecta (Chatt.) C. Y. Wu [Isotrema transsecta Chatt.]
白朱砂蓮	廣西朱砂蓮	塊根	Aristolochia tuberosa C. F. Liang et S. M. Hwang [Aristolochia kaempferi auct. non Willd.]
逼血雷	管花馬兜鈴	根、果實	Aristolochia tubiflora Dunn [Aristolochia gentilis auct. non Franch.]
白金果欖	變色馬兜鈴	塊根	Aristolochia versicolor S. M. Hwang [A. westlandii auct. non Hemsl.]
小南木香	雲南馬兜鈴	根、藤	Aristolochia yunnanensis Franch. [Aristolochia westlandii auct. Non Hemsl.; Aristolochia kaempaeri auct. non Willd.]

表二〈暫時停用中藥材名單〉──細辛屬藥材

藥材名稱	植物名稱	藥用部份	學名	《中醫藥條例》 附表2藥材
土細辛	短尾細辛	根莖、全草	Asarum caudigerellum C. Y. Cheng et C. S. Yang
	尾花細辛	根、全草	Asarum caudigerum Hance [A. leptophyllum Hayata]
	花葉尾花細辛	全草	Asarum caudigerum Hance var. cardiophyllum (Franch.) C. Y. Cheng et C. S. Yang
	雙葉細辛	全草	Asarum caulescens Maxim.
	川北細辛	全草及根	Asarum chinense Franch. [A. fargesii Franch.]
	皺花細辛	全草	Asarum crispulatum C. Y. Cheng et C.S. Yang
	川滇細辛	全草	Asarum delavayi Franch.
	福建細辛	全草	Asarum fukienense C.Y. Cheng et C. S. Yang
	地花細辛	根	Asarum geophilum Hemsl.
	單葉細辛	全草	Asarum himalaicum Hook. f. et Thoms. ex Klotzsch.
	小葉馬蹄香	全草	Asarum ichangense C. Y. Cheng et C. S. Yang
	大花細辛	根及全草	Asarum macranthum Hook .f.
	五嶺細辛	根	Asarum wulingense C. F. Liang
	南川細辛	全草	Asarum nanchuanense C.S. Yang et J. L. Wu
	紫背細辛	全草	Asarum porphyronotum C. Y. Cheng et C. S. Yang
	深綠細辛	全草	Asarum porphyronotum C. Y. Cheng et C. S. Yang var. atrovirens C. Y. Cheng et C. S. Yang
大細辛	大葉馬蹄香	根	Asarum maximum Hemsl.
	祁陽細辛	全草	Asarum magnificum Tsiang ex C. Y. Cheng et C. S. Yang
雜細辛	銅錢細辛	全草	Asarum debile Franch
杜衡	杜衡	全草	Asarum forbesii Maxim.
細辛	北細辛	全草	Asarum heterotropoides Fr. Schmidt var. Mandshuricum (Maxim.) Kitag.	附表2藥材
	細辛	帶根全草	Asarum sieboldii Miq.	附表2藥材
	漢城細辛	全草	Asarum sieboldii Miq. f. seoulense (Nakai) C. Y. Cheng et C. S. Yang [Asiasarum heterotropoides Fr. Schmidt var. seoulense (Nakai) Maekawa]	附表2藥材
金耳環	金耳環	全草	Asarum insigne Diels [A. longipedunculatum O.C. Schmidt.; A. gracilipes C. S. Yang et C. F. Liang]
	長莖金耳環	全草	Asarum longerhizomatosum C. F. Liang et C. S. Yang
土金耳環	紅金耳環	全草	Asarum petelotii O.C. Schmidt
	慈菇葉細辛	全草	Asarum sagitarioides C. F. Liang [A. thunbergii auct. Non A. Br.]
烏金草	長毛細辛	全草及根	Asarum pulchellum Hemsl.
花臉細辛	青城細辛	全草	Asarum splendens (Maekawa) C. Y. Cheng et C. S. Yang [Asarum chingchengense C. Y. Cheng et C. S. Yang; Asarum maximum auct. non Hemsl.; Asarum blumei auct. non Duch.]
台東細辛	大屯細辛	根、根莖	Asarum taitonense Hayata

© 香港醫學博物館, 2004