糖尿病腎病變

糖尿病腎病變

中山醫學大學腎臟內科  黃玄釋醫師

根據中央健保局1999年的資料，台灣地區罹患糖尿病的人數約為90萬，與糖尿病相關的醫療費用約為150億，其中藥品費用大約60億。糖尿病病患面臨的危險不僅僅是血糖上升的問題，還包括糖尿病的急性併發症如酮酸中毒、高血糖高滲透壓昏迷、低血糖或是慢性併發症如微小血管病變包括視網膜病變、腎臟病變、神經病變；以及大血管病變如心肌梗塞、腦血管病變與糖尿病足病變。這兩類併發症皆會造成糖尿病病患的罹病率與死亡率上升，同時因罹病率與住院率的增加，相關的治療費用亦非常可觀，故不可等閒視之。

根據台灣的統計，糖尿病佔了十大死因的第五位，腎臟病則佔了第七位，而在慢性腎衰竭及洗腎病人的原發疾病當中，以前是慢性腎絲球腎炎居首，現在已經被糖尿病腎病變取代。尿毒症病人的住院率及死亡率當中也是以糖尿病人為最高，事實上糖尿病腎病變病患大都合併有微小血管病變(眼睛、神經)及大血管病變(動脈硬化，如狹心症及中風)，因此預後並不好，但是最近的研究發現糖尿病腎病變是可以預防的。

糖尿病腎病變的自然病程分為五期（表1）(共約十至二十年)：第一期(腎臟超過濾期)、第二期(寂靜期)、第三期(微白蛋白尿期)、第四期(蛋白尿期)、第五期(腎衰竭期)，一旦進入蛋白尿期，血壓就會慢慢上升，而腎功能則會慢慢惡化，最終則幾乎一定會變成尿毒症。但是若提早發現微白蛋白尿，並嚴格控制血糖及血壓，則能避免腎病變進行到下一期，此種微蛋白尿排泄增加使用一般的尿液檢查並無法檢測得知，必須使用特殊的檢驗方法。此時病患的腎絲球過濾率已下降至正常範圍，血壓則維持在正常或略高的數值。一般認為於此時給予病人積極的血糖和血壓控制，其腎病變仍是可逆的。事實上最近數年美國及英國花費好幾億美金針對幼年型及成年型糖尿病的研究，發現控制血糖及血壓在正常範圍的確能預防及改善小血管病變(包括糖尿病腎病變)。

因此糖尿病病患平時在家一定要每日用血糖計測量飯前及飯後血糖，同時用血壓計測量血壓，並定期去看醫師(千萬不要自己診斷、治療及使用來歷不明的藥物)，這時候醫師會定期(每三個月)檢測糖化血色素來追蹤病人的長期血糖，同時會檢測血清肌酸酐的倒數與時間做圖的直線下降斜率來追蹤與評估腎功能惡化的速度，也會評估飲食治療與各種口服降血糖藥物及胰島素的使用方法及劑量，例如最近發現血管張力素轉換及受器阻斷劑可能可以降低蛋白尿及延緩腎功能惡化的速度，至於低鹽飲食則能改善高血壓，而低蛋白飲食則能延緩腎功能惡化的速度，以上支持性療法最重要的目的在延緩糖尿病腎臟病變進展至末期腎臟病的時間，同時醫師也會注意病人的視網膜病變、高血脂、神經病變及大血管病變等系統性的併發症，因為糖尿病是一個系統性的疾病，腎病變(尤其是尿毒症)也是一個系統性的疾病，所以病人必須要能與醫師密切配合，才能預防糖尿病的各種併發症。

總之，糖尿病腎病變是可以預防的，事前的預防比事後的治療更有效，同時也可以減少因相關併發症所帶來可觀的醫療費用支出。正確的認識糖尿病，勿服用不明之中草藥偏方，嚴格的控制血糖與血壓，配合飲食控制與適度的運動，與醫護人員充分配合，才能預防糖尿病對我們的傷害。


表1：糖尿病腎病變的臨床分期

期別	腎絲球過濾率	白蛋白尿	血壓	診斷後年數
腎臟超過率期	上升	無	正常	診斷時
寂靜期	正常上限	無	正常	診斷時
微白蛋白尿期	正常	30-300 mg/天	正常上限	5-15年
蛋白尿期	下降	＞ 300 mg/天	上升	10-15年
腎衰竭期	明顯減少	大量	上升	10-30年