換腎手術進行之麻醉方法

手術進行之麻醉方法
Source: http://www.shenyounet.com/article/744.html

前言

　　凡是手術，不論大小，都一定要麻醉，麻醉是一種配合手術進行之醫療行為，需要有專業的麻醉人員共同合作來完成。麻醉的方式大約分為全身麻醉、半身麻醉和區域性麻醉三種，每種麻醉方式應用在不同的手術上。

麻醉方法

　　一、全身麻醉：全身麻醉就是利用靜脈或吸入給藥，讓人呈現完全失去知覺，處於無動無痛的狀態，以達到手術的效果。全身麻醉依其麻醉方式的不同，分為三種：一是點滴式靜脈麻醉法，二是面罩式吸入麻醉法，三是氣管插管式麻醉法。

　　1.全身麻醉進行過程

　　病患送入手術室後，會先裝上一套監測系統。基本的監測系統包括：自動血壓計，連續心電圖，血氧飽和濃度偵測計。麻醉開始前讓病患由面罩吸入純氧。麻醉醫師從靜脈點滴管線中加入麻醉藥物，當患者熟睡後，再從喉嚨放入氣管內管，幫助手術中患者的呼吸，並藉此給予吸入性麻醉氣體。在手術結束時，將氣管內管拿出。有時全身麻醉並不需置入氣管內管，可由靜脈注射麻醉藥劑使病患入睡並維持自發性呼吸，同時給予氧氣。

　　2.全身麻醉方式

　　(1)點滴式靜脈麻醉法：點滴式靜脈麻醉法就是先打點滴，再從點滴中加入安眠藥、止痛劑或是麻醉劑。通常應用在換藥、更換導管、人工流產等手術。

　　(2)面罩式吸入麻醉法：利用機器中排出的麻醉劑混合著氧氣，讓患者帶上面罩用吸入氣體的方式，來達成麻醉的方法。患者通常是吸入氣體510分鐘後開始進入睡眠狀態。通常應用在兒科短時間手術或輔助點滴式靜脈麻醉。

　　(3)氣管插管式麻醉法：這種方法較適用於時間超過一小時以上較大的手術，通常應用在腹腔以上之上半身手術，如心臟、腦部、肺臟等重要器官的手術。這種方法將氣管內管直接放入氣管內，需要利用呼吸器以助呼吸；氣管插管的好處是可以確保呼吸的順暢，也可以很容易地經由氣管內管把吸入的麻醉劑控制在最適當的濃度。

　　二、半身麻醉：半身麻醉通常指的是下半身的麻醉，半身麻醉分為脊髓麻醉及硬脊膜外腔麻醉。所需要的藥量少，對身體功能影響較少，手術過程中可保持自發性呼吸與清醒，也可予藥物使之安眠，降低其恐懼。半身麻醉效用時間大約是13小時左右，若硬脊膜外腔留置導管可追加局部麻醉劑，且可延長麻醉時間。

　　1.半全身麻醉進行過程

　　要求患者抱膝側臥成「蝦米」狀，於腰椎處消毒並鋪上無菌單。若是脊椎麻醉則以細針穿刺皮膚進入脊髓腔，直接加入麻醉藥物；若是硬腦膜外腔麻醉，以細針穿刺皮膚做皮下局部麻醉，再利用較粗導管針深入硬腦膜外腔加入麻醉藥物或留置軟管。

替我操刀的醫生于教授使用了下半身麻醉法。首先，由麻醉師在我的脊椎 綠色區L1~L5位置，逐一注入麻醉藥劑。同時，也另外使用催眠藥劑使我能睡上一段時間。

當第1針打入L5時，我感覺有點痛楚及
頓時有一股暖流游走於脊椎之間……

當第2針打入L4時，我感覺些少痛楚及
頓時有一股暖流游走於脊椎之間……

當第3針打入L3時，我感覺些微痛楚及
頓時有一股暖流游走於脊椎之間……

當第4針打入L2時，我感覺些微痛楚及
頓時有一股暖流游走於脊椎之間……

當第5針打入L1時，我感覺些微痛楚及
頓時有一股暖流游走於脊椎之間……
 
下半身在很短的時間內便失去知覺，我不能再感覺到那股暖流游走於脊椎之間……，然後昏睡過去了。

　　2.半身麻醉方式

　　(1)腰椎麻醉：是將麻醉劑注射到腰椎的第二節以下，通常注射位置在第三、四腰椎或第四、五腰椎之間，穿過硬腦膜至腦脊髓液中；並根據病患身高、體重及生理情況注射不同麻醉劑量。適用於下半身手術及產科手術。

　　(2)硬脊膜外麻醉：硬脊膜外麻醉是指將麻醉劑注射在脊髓腔外，其易使知覺神經麻醉，而對運動神經影響較小，所以血壓的變化不像脊髓麻醉那麼快。並可放置軟管，可依照開刀時間，隨時再追加局部麻醉劑，且可提供良好的手術後止痛。

　　三、區域麻醉：區域麻醉依其注射麻醉的方式又可分為局部麻醉，神經阻斷術和四肢靜脈注射麻醉三大類。其缺點為手術範圍和手術時間受限，但和全身麻醉、半身麻醉相比，區域麻醉算是比較安全的；因為病患仍意識清醒，可以主動描述任何的不適，而且咽喉反射仍正常，不必擔心嘔吐嗆傷的危險。

　　1.局部麻醉：將麻醉劑打入皮下要手術的區域，阻斷手術附近之肌皮神經，手術範圍通常都在10公分的直徑內。

　　2.神經阻斷術：所謂神經阻斷術就是將局部麻醉劑注入在較大的神經周圍，然後使其掌管的區域失去痛覺的一種麻醉術。可單獨麻醉一隻手或腳的肢端，適用於骨科、整型或神經外科手術。

　　3.靜脈注射法：所謂靜脈注射法就是將要動手術的手或腳，在近心端用止血帶綁起來，再由靜脈注射局部麻醉劑進去；在止血帶綁住的區域以下遠心端部分就會失去痛覺，這種麻醉方式只適用於四肢的手術。

併發症

　　一、全身麻醉的合併症有：

　　1.神經系統：如痙攣、末梢神經麻痹。

　　2.呼吸系統：如喉頭痙攣、支氣管痙攣、吸入性肺炎、肺水腫、肺擴張不全。

　　3.循環系統：如低血壓、高血壓、心博緩慢、心博快速、心律不整。

　　4.消化系統：如嘔吐、打嗝。

　　5.體溫異常：低體溫或惡性高熱等。

　　二、半身麻醉的合併症有：

　　1.硬脊膜穿刺後頭痛、神經損害、硬腦膜外腔血腫。

　　2.休克、心跳過慢。

　　3.尿滯留，感染。

　　4.局部麻醉劑引起的毒性反應等。

　　三、局部麻醉的合併症：

　　1.局部麻醉藥全身性的吸收中毒

　　2.過敏反應：如蕁麻疹、血管神經性水腫、低血壓等。

結論

　　麻醉本身是一項繁雜、高風險的醫療工作，無論是多麼小的手術皆有其潛在風險，不論是手術前的麻醉準備、麻醉方式選擇、手術期間病人安全維護或恢復室中病人照顧，都需要專業麻醉醫師來全程監護病患生命的安全。

常溫灌注（Normothermic Perfusion）

常溫灌注（Normothermic Perfusion）

Normothermic perfusion: a new paradigm for organ preservation.

Brockmann J, Reddy S, Coussios C, Pigott D, Guirriero D, Hughes D, Morovat A, Roy D, Winter L, Friend PJ.

Source: Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, Oxford, United Kingdom.

Abstract

OBJECTIVE: Transplantation of organs retrieved after cardiac arrest could increase the donor organ supply. However, the combination of warm ischemia and cold preservation is highly detrimental to the reperfused organ. Our objective was to maintain physiological temperature and organ function during preservation and thereby alleviate this injury and allow successful transplantation.

BACKGROUND DATA: We have developed a liver perfusion device that maintains physiological temperature with provision of oxygen and nutrition. Reperfusion experiments suggested that this allows recovery of ischemic damage.

METHODS: In a pig liver transplant model, we compared the outcome following either conventional cold preservation or warm preservation. Preservation periods of 5 and 20 hours and durations of warm ischemia of 40 and 60 minutes were tested.

RESULTS: After 20 hours preservation without warm ischemia, post-transplant survival was improved (27%-86%, P = 0.026), with corresponding differences in transaminase levels and histological analysis. With the addition of 40 minutes warm ischemia, the differences were even more marked (cold vs. warm groups 0% vs. 83%, P = 0.001). However, with 60 minutes warm ischemia and 20 hours preservation, there were no survivors. Analysis of hemodynamic and liver function data during perfusion showed several factors to be predictive of posttransplant survival, including bile production, base excess, portal vein flow, and hepatocellular enzymes.

CONCLUSIONS: Organ preservation by warm perfusion, maintaining physiological pressure and flow parameters, has enabled prolonged preservation and successful transplantation of both normal livers and those with substantial ischemic damage. This technique has the potential to address the shortage of organs for transplantation.

常溫灌注 換腎新希望

2012/03/09 

聯合報╱編譯王麗娟／綜合報導

英國專家8日宣佈以常溫灌注的新技術，成功讓17名病患接受腎臟移植手術，為全球第一批。常溫灌注技術不僅可提高腎臟移植的成功率，且可讓等候移植的名單縮短10%。

56歲的黛博拉‧貝克威爾23歲診斷出罹患罕見的遺傳病多囊腎病，此病會逐漸導致腎功能衰竭，接受腎移植前，貝克威爾已每晚洗腎9小時長達兩年。

貝克威爾在成為以常溫灌注（normothermic perfusion）技術進行腎臟移植手術的病患後，人生從黑白再度變為彩色。17名動手術者為5男12女，全在英國的萊斯特綜合醫院（Leicester General Hospital ）接受手術，時間從2010年11月至2011年11月，但醫生8日首度對外公佈結果。

常溫灌注技術由於可讓因為冷藏保存而受損的腎臟復原部分受損的功能，進而降低移植後出現排斥的機會。此外，一些原本不太可能用來移植的腎臟，例如患有高血壓、糖尿病老人捐贈的腎臟，也可以常溫灌注技術，提高受損腎臟的功能，讓可供移植的腎臟增多，預估每年可增加500個，縮短等候移植的名單。

多數的腎臟移植為活體移植，但越來越多醫生嘗試用死者移植。上述英國專家進行的常溫灌注研究即是以死者移植進行。

常溫灌注技術是將冷藏的腎臟，以氧合的血加以加溫，逆轉腎臟因低溫冷藏造成的損害。利用這項技術，專家可在受到控制的狀況下，於體外緩漫將血液輸入捐贈者的腎臟，不僅可逆轉冷藏的損害，還可先對腎臟施加抗發炎等藥劑，再動移植手術。

腎移植：視頻篇

腎移植：視頻篇

腎移植 (一)
出現腎腫瘤、病毒感染、也可能會造成腎臟衰竭。當腎功能不全時，會妨礙到荷爾蒙的產生，為全身帶來病狀。 腎衰竭可分為急性和慢性，急性持續數週後可完全治癒，但慢性很多時無法自然痊癒，需要透過血液或腹膜透析取代腎功能；亦可透過移植腎臟，恢復患者腎功能。目前，腎移植手術可分為兩類，主要由遺體捐贈、及家屬捐贈，而平均香港每年移植案例約一百宗。
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腎移植 (二)
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腎移植 (三)
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腎移植 (四)
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腎臟移植手冊 –大陸版

腎臟移植手冊 –大陸版

移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變並喪失腎臟功能的患者。開刀是治療慢性腎功能衰竭的一項有效手段，腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。習慣上把同種腎移植簡稱為“自體”腎移植。兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”。
簡介

腎移植通俗的說法又叫換腎。腎移植是把一個健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內。因為右側髂窩的血管較淺，手術時容易與新腎臟血管接駁。一般多選擇髂內動脈進行吻合，如果右髂內動脈管腔內出現動脈硬化、管腔狹小，術後恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合，血管吻合後，放開全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供血良好，便逐層縫合腹壁，完成手術。腎移植並非新腎與舊腎的交換。
腎移植前是否一定要把病腎切除呢？目前的腎移植手術僅需完成健康腎植入腹腔的程式，已不主張移植前先作雙腎切除了，除非十分必要。
所謂必要，即是指原有的腎臟病繼續存在，會直接危害患者的健康，或使疾病進一步擴散。例如嚴重的腎結核，腎臟本身的功能已失去，結核病灶的存在，還會向各處擴散；又如多發性鑄型結石的存在，伴發頑固的細菌感染，容易引發敗血症、腎盂積膿、腎周膿瘍等危及生命的併發症；此外，還有腎臟腫瘤、巨大的多囊腎、大量的血尿等情況，也考慮先作腎切除，復原後再做腎移植，並非兩種手術同時進行。除了上述疾病，均不主張處理原來的腎臟。
腎移植指標

一般來講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發展至終末期，均可用腎移植治療。但為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者較為嚴格，一般從病情、原發病種類、年齡等方面考慮。Scr＞1326μmol/L(15mg/dL)，Ccr＜5mL/min是腎移植的基本依據。從原發病來講，最常見的適合作腎移植受者的原發病是原發性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質性腎和囊性腎病。年齡雖然不是選擇的主要指標，但以在15～55歲的青壯年為好。
適應症

(1) 體腎移植的主要適應證為腎動脈起始部具有不可修復的病變者。在複雜腎內結石或畸形採用一般方法難以解決的時候，亦可行離體腎臟修復後，再移植至髂窩(即Bench手術)。
(2) 種腎移植適於每個患有不可恢復的腎臟疾病並有慢性腎衰竭的病人。常見的有腎小球腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎、腎血管硬化症和多囊腎。此外還有外傷所致雙腎或孤立腎喪失者。
禁忌症

與腎功能衰竭有關的疾病應列為腎移植術的禁忌證。
(1) 腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如澱粉樣變性、結節性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。
(2) 身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植後應用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。
國內發展歷程

1960年吳階平院士率先實行第一例人體腎移植。20世紀70年代腎移植全國正式展開。

自1989年以來，每年施行1000例以上，至1994年底累計13594例次。開展腎移植醫院由1991年77個增至1993年的95個。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%，長期存活率也逐年上升。
至1998年底， 全國開展腎移植的單位已達80個，腎移植總數達到2萬餘例。
2000年5月國內腎移植累計已達2.53余萬例次. 我國每年實施腎移植4000餘例次，居亞洲之首，最長健康存活達23年。目前國內已有91家醫院能夠開展臨床腎移植手術。 2005年3月20日在武漢總醫院獲得成功國內首例自體腎移植手術完成。
2009年10月，我國已累計開展器官移植超過10萬例，成為僅次於美國的第二大器官移植大國。在這種情況下，臨床醫生不僅要關注國內外這一領域的最新進展，如何規範器官移植也格外重要。因此，在近日召開的第七屆亞洲移植免疫論壇(ATIF)上，參會專家不僅探討了器官移植領域的新進展和移植排斥的處理等話題，還對腎移植規範等問題進行了重點討論。 我國每年進行腎移植手術6000例左右，腎移植患者10年存活率已經超過60%，存活時間最長可達32年。移植存活率之所以大大提高，一是醫生移植技術有了很大提高;二是在移植後能夠合理應用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長期生存。免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進行考量。在目前常用的免疫抑制劑中，驍悉的療效和安全性得到肯定，已有超過150萬患者獲益。
成功的同種腎移植不僅需要高超的外科手術技巧，而且要有科學的圍手術期處理、合理的免疫抑制治療、抗排異反應及抗感染措施、準確的組織配型及良好的供體器官保存技術等。為適應專業知識的發展、配合相關法規制度的實施、滿足臨床工作的需要，不久前推出的《中國腎移植手冊》第二版手冊進行了更新，力求為移植醫生提供寶貴的經驗和借鑒。
國外發展歷程

1933年烏克蘭外科醫生Voronoy施行了第一例人同種異體屍腎移植，但失敗了。
1936年蘇聯醫生沃羅諾伊(Voronoy)進行了最早的同種腎移植。
1947年，美國醫生Hume將腎移植於病人手臂血管上獲得了短期有功能存活，使得這位急性腎衰病人得以生存。
1954年，在美國波士頓的布裡格姆醫院，約瑟夫·默里(Joseph Murry)醫生做了世界第一例純合雙生子間的腎移植手術，獲得成功，開闢了器官移植的新紀元，也為其他器官(如肝、胰和心臟等)的移植鋪平了道路。
1955年美國醫生Hume在腎移植中使用了類固醇激素，使同種移植有了新的進展。
1960年英國醫生卡恩(Calne)在狗的腎移植中用了6-硫基嘌吟，後來在臨床中發現副作用而停止使用。
1962年硫哇嘌吟臨床應用使腎移植的成功率大幅度提高。隨後淋巴細胞免疫球蛋白製劑的普及，以及使用了脾切除術抑制排斥等方法為移植的成功奠定了基礎。
從1988年至2000年，全世界共有137347例腎移植，其中活體腎移植的數量佔30%。
腎移植優缺點

優點
腎移植腎晚期尿毒症患者透析治療外的一種治療方法，腎移植是一種手術，目前已比較成功，但也有一些弊端。
成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一隻腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比，所受的限制更少，生活的品質更高。大多數患者比透析時感覺更好，更有體力。

缺點

找到合適的移植腎的過程是複雜的，確定移植的腎與受者在血型和組織型上是否良好匹配，需要進行各種各樣的檢查。
即使是良好匹配的患者也不總是合適的受者。供者和患者需要都沒有感染和其它醫學問題，不會使患者的康復複雜化。移植患者必須使用免疫抑制藥物預防移植腎被排斥。這些藥物具有副作用，會增加獲得一些感染，病毒和某種類型的腫瘤的風險。移植患者需要一生服藥，或者至少在移植物還在繼續工作的時候服用。
腎臟移植物並不會永遠堅持下去。比較年輕的患者在一生中可能需要兩次或者幾次移植。如果移植失敗，患者可以回到透析治療中去，等待另一次移植。
移植患者，受到免疫抑制的，比其它人具有更高的獲得感染的風險。他們要遵守正常“健康飲食指南”。其後遺症之一的體重增加(通常是因為服用類固醇類藥物的副作用)和高膽固醇，都會增加心臟病的風險。健康的飲食習慣可以幫助降低風險。
術後飲食保健

基本要求是：吃的科學合理與乾淨衛生。

飲水

對水的要求腎移植前少尿及無尿的病人，需依賴血液透析機來脫水，也就是要提高透析液一側的負壓方能透析，這就使得細胞外液及細胞本身均有不同程度的脫水，所以病人有口幹、皮膚乾燥等症狀。對腎移植前的患者嚴格控制水的入量是必要的。然而，腎臟移植患者的尿量隨腎功能的恢復而恢復後，就要鼓勵病人適當地飲水。但由於腎移植術後尿量恢復是個生理過程，病人不再有以往的口乾等症狀，一般不想主動飲水，這時鼓勵病人適當飲水以保持尿量，實際上仍是治療措施之一。

吃的科學合理

腎移植術後，腎功能逐漸恢復至正常，加之應用激素類藥物，病人的食欲都有不同程度的增加，此時應相對控制主食的攝入量，以免在短時間內體重增加太快，副食方面，優質動物蛋白如魚，雞、牛肉、瘦肉、蝦等都可以吃，但要適量，不要暴飲暴食。如何判斷蛋白的攝入量合格與否？可在複查尿素氮、肌酐之前的一周，將每日所進的蛋白量相對固定，然後看尿素氮化驗指標，如果指標在正常範圍之內，可在上次的蛋白攝人量基礎上，酌情增加蛋白的攝入量，一周後化驗尿素氮，如果結果仍屬正常，這說明此時的蛋白攝入量可被移植腎所接受，如果尿的化驗結果有輕度升高，則說明此時的蛋白攝入量不能被移植腎所全部承受，應調整蛋白的入量，可較第一周稍多，但較第二周稍少。由於尿素氮作為判斷腎功能，不如血肌酐真實，易受蛋白攝入量、感染、發燒等多因素的影響。所以還要求病人自己細心去摸索，找出最適合自己的蛋白攝入量，同時適當限制澱粉含量高(主要是主食)、含糖量高的食物的攝入量。因為如果主食入量太多，病人的運動量又少時，很容易增加體重，在短時間內，體重增長太多，就容易造成免疫抑制劑用量相對地不足，而誘發排異反應，導致一系列嚴重後果。

吃的乾淨衛生

腎臟移植術，由於大劑量服用免疫抑制劑，對外界病菌的抵抗能力下降。如果吃的不乾淨，很容易出現腹痛，腹瀉。嚴重者可伴有高燒、嘔吐，導致大量水份丟失，如不及時補充水鹽、電解質，則會造成脫水，而使腎臟灌流量不足導致急性腎功能衰竭。所以，病人要注意個人衛生外，有條件的話，應儘量在家中進餐或自炊自用。外面買來的熟食，一定要進行加工後再食用。尤其在夏秋季節，生吃蔬菜瓜果時，一定要清洗乾淨，謹防病從口入。
腎移植患者要符合哪些條件

並不是所有的尿毒症患者都可以進行腎移植手術的，要符合以下條件：

(1) 尿毒症患者年齡範圍最好在12-65歲之間；患者年齡大於65歲，但心臟、肺臟及肝臟器官功能正常，血壓平穩，精神狀態良好者，也可考慮作腎移植術。
(2) 患者為慢性腎炎尿毒症終末期或其他腎臟疾病而致的不可逆轉的腎功能衰竭；
(3) 經過血透或腹透治療以後，尿毒症患者一般情況好，體內無潛在的感染病灶，能耐受腎臟移植手術者；
(4) 沒有活動性潰瘍、腫瘤、肝炎及結核病史，也沒有精神、神經系統病史的尿毒症患者。
(5) 與腎源的組織配型良好的患者。
隨著現代科研技術的發展，腎移植成功率有了提高，大多數腎移植中心對移植患者無絕對的年齡限制，主要依據患者的身體狀況決定是否施予腎移植。
夫妻間腎移植
腎移植是治療尿毒症比較有效的方式，到現在為止，腎移植手術的成功率並不算很高。並且手術後的排異性並沒有得到很好的解決。
在夫妻間實施的腎移植，明顯高於屍體供腎移植的存活率。 夫妻間供腎移植的存活率等同於有血緣關係的親屬活體供腎移植，因為長期生活在一起的夫妻，在生活環境、飲食習慣上很相似，而且因為性生活的密切接觸，生育過子女之後，雙方體內就會有抗原的交換，細胞的嵌合，組織有相容的地方，從而形成免疫耐受，手術後排異性小。
據有關專家研究表明，常年做愛的夫妻相互之間的體液得以充分交流；因此當其中一方需要移植對方的器官時，其排斥性會明顯的降低。
因此，符合共同生活兩年以上的條件，血型相符的夫妻，即可進行腎移植，臨床效果很好。
尿毒症患者腎移植的時機

尿毒症患者的腎移植手術，應該在什麼時機比較合適呢？這要很據患者及手術的情況來決定。
常規血透患者，移植之前24小時內必須充分透析一次，以清除體內的代謝產物，不過術後出血發生。
腹膜透析患者一般持續腹透直至手術前，如果沒有感染可以在腎移植成功之後2月再拔管。但是做胰腎聯合移植的腹透患者應在植腎時拔管，以免影響手術操作。
有的說法認為透析時間在半年以上，受者移植後體內免疫抗體減少，但從環孢素的廣泛應用，已沒有必要因此要求透析時間。但部分學者堅持對患易復發腎臟病的尿毒症患者，須持續透析6個月以上再考慮腎移植。
至於採用血液透析還是腹膜透析，對患者腎移植後腎存活率的影響沒有差異。
併發症

有些病人發生不可逆的慢性移植物排斥，其他後期併發症包括藥物毒性，潛在的腎疾病再發，強的松副作用及感染。再者，同種腎移植病人的惡性腫瘤發生率有所增加。發生上皮癌的危險性較正常人大10~15倍，淋巴瘤的危險性大約30倍左右。腫瘤的處理與對非免疫抑制性病人的癌症相同。治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑，但處理進展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑。近年來在移植物受者，EB病毒有關的B細胞淋巴瘤十分多見。雖然已假定各種腫瘤都與應用環孢菌素和ALG或OKT3有關，而更像的是與採用更有效的免疫抑制劑過度抑制免疫相符合。
解決腎移植長期存活的途徑

主要解決免疫反應其途徑有：

選擇合理的供腎

從免疫角度選擇供腎需進行下述檢查：

淋巴細胞毒試驗(直接交叉配合試驗)檢測受者體內是否有預存抗移植腎抗原的抗體陽性時不用 ；②
紅細胞ABO血型系統按輸血要求進行選擇；③
白細胞抗原(HLA)配合情況人體第 對染色體，短臂上有HLA區包括已知的ABCD及DR等基因位點，若以每個位點個抗原計，從已知的近百個抗原做排列組合，則會出現多達百萬個表現型，因此在無關人之間找到完全配合的幾乎不可！能近年來研究結果表明DR抗原與腎移植存活有較密切關係，近親間由於遺傳規律HLA抗原相同的機率比無關人明顯高，術前應認真配合以選擇合適供腎而在無關人間只能做到相對配合以提高腎移植的存活率；因此經過上述諸試驗可基本預防超急排異反應的發生，選擇相對合適的供腎不能完全解決組織相容性問題。

抑制免疫反應

既然在無關人間難於選擇到組織相容性完全一致的供者，就需採取抑制免疫的措施以延長移植腎的存活期，其措施包括； ①
免疫抑制劑常用者為強的松和硫唑嘌呤，有時輔以環磷醯胺，屍體腎移植腎後其一年，存活率為％左右，親屬腎移植則為～％或更高。近年來應用環孢黴素A後不但減少了上述藥物的用量及副作用，使人/腎年生存率有了較大的提高達1％，免疫抑制劑也包括一些生物製品如抗淋巴細胞球蛋白(ALG) ，最近又製成特異性較好的單克隆抗體OKT，使排異反應的治療得到進一步提高。②
手術消除淋巴細胞，包括胸腺切除、脾切除和胸導管引流術等，已不作為常規方法應用，只有移植前白細胞過低時行脾切除，少數做胸導管引流淋巴液經過濾去除淋巴細胞後再輸入人體。③
放射治療：有全身照射(包括體外迴圈血照射)已基本棄用移植腎局部照射尚用來治療排異反應。
上述措施確可使移植腎存活期延長，但它是非特異性的用後全身免疫力下降易於發生各種感染(細菌病毒和原蟲)腫瘤發病率也明顯較正常人群高加之各種藥物的副作用如白細胞減少肝功能損害庫興氏標糖尿病及應激性潰腸也可出現為此仍應探索一套合理的用藥方案。

特異性免疫抑制

專門針對移植腎產生作用不影響全身免疫力包括免疫耐受和免疫增加目前尚屬實驗階段距臨床應用尚需做大量工作
影響腎移植效果的其他因素 腎移植效果尚與以下因素有關： ①
輸血可提高移植存活率機理尚不清楚但效果是肯定的。 ②
血透析：可改善病情易於耐受手術同時有資料說明透析時間長的移植效果好。 ③
供腎品質：正常腎臟熱缺血時間超過半小時，移植後較難恢復功能熱缺血時限越短越好。④
手術技術：移植腎置於髂窩腎動脈與骼內動脈端對端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側吻合輸尿管與膀胱，吻合技術上比較簡易，但病人體弱凝血機制稍差，手術應認真細緻才能避免合併症(如出血感染淋巴囊腫尿瘺等)提高腎移植效果。⑤
再移植：除移植後近期內由於排異反應失敗者外，一般認為再次移植的效果與首次移植相似，甚至由於首次移植後長期用免疫抑制劑故再次移植應更好一些。
影響腎移植病人的長期存活因素

腎移植病人的長期存活，始終是移植界所關心的主要問題。隨著新型的免疫抑制劑的開發應用，目前我國的腎移植工作蓬勃發展，病例數不斷擴大，人、腎1年存活率逐年提高。腎移植長期存活的主要障礙是帶正常腎功能死亡和慢性移植腎腎病(稱慢性排斥反應或慢性移植腎功能衰退)，慢性移植腎腎病的發生機理尚不清楚，一般認為，免疫因素和非免疫因素懸影響慢性移植腎腎病的主要因素，也是影響移植腎長期存活的主要因素。

免疫性因素

1. 免疫抑制不足 隨著腎移植存活時間的延長，如何選擇理想的免疫抑制方案？免疫抑制劑應該如何調整？有關免疫抑制劑應服用多大劑量，應該維持多高的穀值濃度，對腎移植患者至關重要入；儘管一年移植腎存活率有明顯提高。但是，長期使用這類藥可導致腎功能損害，產生劑量相關性的可逆性腎中毒，使感染發生率明顯增加。這些毒副作用可促進腎組織發生慢性病理改變和影響移植腎的長期存活率。環孢素A+硫唑嘌呤+皮質激素“三聯”或環孢素A+皮質激素“二聯免疫抑制方案治療中，總的免疫抑制用藥劑量過低是晚期 急性排斥反應最常見和最主要的原因。擅自減/停免疫抑制劑可直接導致嚴重的移植腎排斥反應，影響移植腎的長期存活。
2. 急性排斥反應 急性排斥反應是慢性排斥反應主要的誘發因素，也是導致移植腎失敗的主要因素。急性排斥、晚期急性排斥、急性排斥反應頻繁發作及其難治性急性排斥嚴重地影響移植腎的長期存活。
3. 群體反應性抗體 群體反應性抗體是判斷移植受者免疫狀態常用的、可靠的指標。目前認為高度致敏者與臨床超急性排斥反應性抗體水準的高低與移植腎長期存活也有明顯的相關性。腎移植受者高敏狀態始終是困擾再次移植進展的一個重要部下，預先瞭解受者是否存在高敏免疫狀態必須靠PRA的分析。PRA水準高的腎移植受者接受HLA- A、B、DR錯配的移植物有極大的生命風險。
4. 再次腎移植 第二次移植存活率比第一次移植低10-15%，多次腎移植的患者長期效果不理想。
5. HLA配型 80年代末引發一場關於配型臨床價值的爭論，目前已經表明無論短期還是長期存活，配型與不配型具有顯著性差異。我國與日本的資料顯示，HLA-A、B、 DR相配的屍體腎移植效果接近於HLA相同的同胞間移植，1年腎存活率可達90%。由此可見，HLA-A、B、DR位點的相配，可以提高1年移植腎存活率 6-10%，提高5-10年腎存活率10-20%，預測半壽期增長1倍左右。選擇與受者組織相容性抗原最接近的供者，儘量減少急性排斥的次數和程度，其目的是為了提高移植效果。顯然，以同卵孿生同胞間為最好，依次為異卵孿生，兄弟姐妹，父母，血緣相近的親屬。

非免疫性因素

1. 移植腎缺血時間、急性腎小管壞死和移植腎功能延遲 移植腎熱缺血時間、冷缺血時冷缺血時間較長，其功能恢復必將延長。國外3454例患者急性小管壞死的發生率37.5%，國內多在3.2-11.3%之間。腎功能恢復率與冷缺血時間呈相關性。急性腎小管壞死不影響長期存活率。但是，急性腎小管壞死與急性排斥並存，移植腎失敗率非常高。移植腎功能延遲者術後移植腎1、3和5年存活率分別為90％、70％和57％。同時還發現，近期移植腎功能異常者，術後排斥反應的發生率增加，這是值得我們密切注意的。
2. 原發性腎臟病 過去認為不適宜作腎移植術的原發性腎臟病，到目前為止大部分已不再列為禁忌證。由於內科對這些腎病治療的進步，移植後多數患者可獲得滿意效果。當然還有些疾病患者的腎移植失敗率仍很高，明顯降低了長期存活率。
3. 高血壓 腎移植術後的高血壓狀態對患者機體及移植腎可產生極大的危害。長期高血壓會導致腎小球內毛血管壓力增高，濾過壓增大，腎小球處於高濾過狀態，進而損傷基底膜，導致腎功能損害。長期高血壓引起腎小球動脈硬化，可進一步加重高血壓。移植後發生高血壓，常常影響移植腎長期存活率。
4. 高脂血症 由於長期口服激素和免疫抑制劑，高膽固醇血症的發生率為30-67％，高脂血症佔20-33％。高脂血症是腎移植患者發生動脈硬化的危險因素，約有40％腎移植患者死於心血管疾病和閉塞性血管疾病。
5. 供受者之間的不匹配 供受者之間的性別、年齡、體重和體表面積的不匹配直接影響腎移植的遠期效果。女性和老年供腎移植後效果很差。在美國移植中心，10年以上的資料分析，表明供腎重量/受者體重比例大於3.5g/kg者，3年移植腎存活率>70％；小於2.0g/kg者3年腎存活率<50％。供腎重量與受者體表面積之間也存在一定的關係。供/受者體表面積比例<0.8，慢性移植腎功能衰竭發生率平均為重6％；>0.8者僅有3％的移植腎功能衰竭。
腎移植術的護理

護理評估：

1. 健康史　
瞭解病人疾病發生，發展及治療經過，有無其它慢性疾患。
2. 身體狀況

(1) 症狀和體標：評估病人的生命體標，注意有無高血壓，水腫，貧血及營養不良等情況。瞭解病人腎區疼痛的性質，範圍，程度及有無壓痛等。注意評估病人有無其它部位的感染病灶。

(2) 輔助檢查：瞭解術前常規及特殊檢查結果，如各臟器凝血功能機制，血型，HLA配型等。

2. 心理及社會支持狀況　

(1) 心理狀態：腎移植病人在手術前存在慢性病，手術病人的心理特徵，包括抑鬱，悲觀，消極，意志力下降等。應通過術前評估提供有效的心理護理。

(2) 認知程度：病人對腎移植相關知識的瞭解程度及是否願意接受親屬腎或屍體腎，對手術的期望程度，只有病人充分理解並願意接受腎移植時，才能積極配合醫護人員的治療和護理。

(3) 社會支援系統：家屬對腎移植的風險，術後併發症的認知程度及心理承受能力；家屬及社會支援系統對腎移植所需的昂貴費用的承受能力。

護理措施

1. 術前護理

(1) 心理護理：受者在移植前的心理反應是否健康，往往影響移植後的身心狀態。因此，應鼓勵病人增強其戰勝疾病的信心。

(2) 協助病人做好術前各項檢查，血型及HLA配型等。

(3) 補充營養：病人進適量蛋白，高糖類，高維生素，低鹽飲食，以增強抵抗力；

(4) 術前準備：遵醫囑預防性應用抗生素，以及免疫抑制藥物；

(5) 術前1-2天將病人移至隔離房間，避免交叉感染；

(6) 術前晚溫鹽水灌腸1次，約600ml，給予鎮靜藥物，以保證充足的休息和睡眠。

(7) 術日晨置導尿管，以便術中及術後觀察每小時尿量，術日晨測量體重，體溫及血壓，並記錄。

2. 術後護理

(1) 一般護理：

1) 將病人安置在空氣層流無菌室，採取嚴格的消毒隔離措施，預防感染。

2) 監測生命體標：及早發現感染和排斥反應。

3) 臥位：病人取平臥位，腎移植側下肢屈曲15-25度，以減少切口疼痛和血管吻合口張力。

(2) 尿液的觀察和護理

1) 尿色及質的觀察：監測有無血尿，蛋白尿和糖尿。術後3-5天常有一定程度的血尿，屬正常現象，如尿色深並伴有血塊或新鮮出血，應密切觀察病人的全身情況。

2) 多尿的觀察的護理：部分病人移植術後24小時尿量可達5000---10000ml以上，此期間應密切注意尿量，根據尿量控制補液量，做到“量出為入＂，以維持機體水，電解質平衡。

3) 少尿的觀察和護理：移植術後尿量少於30ml/h，要密切觀察病人的血壓，脈搏，首先應排除血容量不足，如果在短時間內增加輸液量，尿量略增，則為血容量不足。如尿量不增多，則應警惕發生腎後性梗阻。尿外滲，移植腎血管栓塞，急性腎小管壞死，急性排斥反應等情況。

(3) 各種導管的護理：經常檢查各導管是否通暢，保持引流管的正確位置。保持負壓吸引管處於負壓吸引狀態，以利於液體引出。

(4) 飲食護理：術後腸蠕動恢復排氣後，可進流質飲食，並逐漸改為半流食，普食。其飲食應是高熱量，低蛋白，各種維生素，低脂肪，低鹽飲食。

(5) 保持大便通暢：術後3天未排便者應給予少量緩瀉藥，以防因大便幹結增加腹壓，而造成移植腎血管破裂的嚴重後果。

(6) 排異反應的觀察及處理原則：密切觀察病人是否有排異反應的跡象，並鑒定是超急，急性或慢性排異反應。排異反應表現：

1) 體溫突然升高；

2) 移植腎區自覺脹痛

3) 尿量顯著減少，體重增加；

4) 血壓升高；

5)  B超發現移植腎明顯腫大。
對上述任何一項症狀，都要及時報告醫師，及時處理。　

(7) 移植腎併發症的預防及護理：

1) 感染：是腎移植術後最常見的併發症，也是造成病人死亡的主要原因，其主要是因為病人接受大量的免疫抑制藥治療，使機體對各種病菌的抵抗力大大降低，極易引起感染，特別是肺部感染發生率最高。

2) 出血或血腫：是腎移植早期最常見的併發症之一，出血部位常為皮下及肌層，血管吻合口，輸尿管的斷端，多發生在術後1-2天內。表現為傷口滲血，負壓引流管持續大量引流出鮮紅血液了，嚴重時出現移植腎區突然腫大及脹痛，繼而血壓下降，甚至休克。因此，手術後病人應平臥1周，並嚴密監測引流的顏色，性狀，量及生命體標的變化。

3) 消化道出血：多發生在急性排斥反應，用大量激素“衝擊”治療後。為防止消化道應激性潰瘍出血，移植術後必須應用保護胃黏膜及抗酸類藥物。

4) 尿瘺：表現為腎移植術後，病人尿量減少，腹壁傷口有尿液外滲。一旦出現尿瘺，做負壓吸引，保持傷口下敷料乾燥；留置導尿，保持導尿管通暢。尿瘺一般能自行癒合，如不癒合，則手術處理。

3. 腎移植術後病人的健康教育要點：

(1) 終身服用免疫抑制藥物。指導病人掌握服用藥物的方法和劑量，注意事項及不良反應的觀察。

(2) 應加強預防與治療感染。

(3) 保護移植的腎臟免受外界的傷害。移植腎一般置於髂窩內，距體表較近。且無脂肪囊保護，故缺乏緩衝能力，在受外力擠壓時極易挫傷。

(4) 注意尿量，尿色的觀察，定期進行尿蛋白，尿比重，血色素及腎功能的測定，注意有無慢性排異的發生。

(5) 進行適當的鍛煉，提高機體抗病能力，為恢復工作創造條件。

(6) 定期複診。一般出院後第1個月每週複查2次，第2個月每週複查1次，第3個月每2周複查1次，至術後半年每個月複查1次，若病情有變化，隨時就診。

腎移植飲食

(1) 熱能：初期熱能供給每日維持在6 276千焦(1 500千卡)；若病人腎移植術後恢復良好，病情穩定，於1周後可逐漸將熱能提高至10 460千焦(2 500千卡)／日。
(2) 蛋白質：腎移植初期蛋白質按每日每公斤體重0.8克供給，密切觀察病人血中尿素氮及肌酐水準，根據這些腎功能指標變化，隨時調整蛋白質的供給量。蛋白質供給量應隨腎功能恢復逐漸增加，直至每日每公斤體重1.5克一2.0克。移植腎已恢復功能時，每日蛋白質供給總量可達80克，所供給蛋白質應為高生物價優質蛋白質。
(3) 糖類：腎移植病人由於需克服排異反應而使用大劑量的糖皮質激素，使糖耐量下降，血糖升高，甚至會出現繼發性糖尿病，所以對糖類供給要適當限制，糖類佔總熱能的50％－60％。
腎移植和透析的生存率相比較

腎移植的效果一般以1、3、5、10年的腎或人存活率表示，所謂腎存活是指腎臟有功能。腎移植後因為使用免疫抑制劑容易出現感染等合併症和藥物的副反應，所以與血液透析療法相比是否安全是大家所關心的，隨著醫學的進步，腎移植成績有很大的提高，腎移植是比較安全的。據2008年器官移植大會介紹，目前我國腎移植的1年腎存活率為90%以上，5年腎存活率達到90%，10年達到60%。
腎移植與透析相比，人的存活率高於腎的存活率。在我國不論腎移植還是透析，生存率低的原因除部分上由於技術水準的差距外，最重要的原因是由於難以承受醫療費用造成的。腎移植與透析相比長期的綜合費用低，腎移植成功後可緩解或糾正大部分尿毒症及透析的合併症，所以腎移植與透析療法相結合可延長尿毒症患者的壽命，改善生命和生活的品質。
相信隨著科學技術的發展和醫學的進步，腎移植將更優越更安全，惟宜選三甲級醫院進行。